我们来讲一下昨天的案例。
男性,67岁,退休,反复心悸2年,再发1天伴头晕、乏力。
患者于2年前开始出现阵发性心悸,以活动后为主,每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转,无黑蒙,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐等不适,患者未重视。此后上述症状时有发作,表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸,伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频,自数脉搏89次/分,脉率不齐,因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差,无多饮、多食及消瘦,二便正常,
既往有高血压病史13年,最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次,血压控制在(140-130)/(70-60)mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。
查体:T36.5度,R18次/分,P87次/分,BP140/70mmHg,神清,未见颈动脉异常搏动,双肺呼吸音清,无干湿啰音。心界向左不扩大,心率114次/分,第一心音强弱不等,节律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查:心电图:P波消失,代之以细小而不规则f波,频率114次/分。
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
本例初步诊断:阵发性心房颤动,高血压2级(高危)。
其诊断依据是:
(1)阵发性心房颤动:间断发作心悸,持续时间<48小时,伴头晕、全身乏力;查体:第一心音强弱不等,节律不齐,脉短促;辅助检查:心电图示P波消失,代之以细小而不规则f波。
(2)高血压2级(高危):高血压病史,血压高达176/100mmHg,有心脏扩大。
2.鉴别诊断
(1)心力衰竭:高血压病史,有心慌乏力表现。
(2)冠心病:老年人有胸闷,应除外心肌供血不足。
(3)肺栓塞:可表现为呼吸困难。胸痛及咯血。
3.进一步检查
(1)动态心电图,了解心率失常的性质、发作频率和形态。
(2)血心肌坏死标记物,检测是否有心肌缺血、坏死。
(3)胸部X线片,观察肺部情况及心脏外形。
(4)血气分析,凝血功能检查,注意有无肺栓塞。
(5)血常规检查,电解质、血糖检查,除外贫血、感染及低血糖。
(6)超声心动图,了解心脏的结构和功能。
4.治疗原则
(1)一般治疗:休息、吸氧、监测、护理。
(2)药物复律治疗:可选用普罗帕酮与胺碘酮,转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。
(3)减慢心室率,可选用注射西地兰静脉推。
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