第1个回答 2022-09-29
现病史需要记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史基本模版：
患者年（月、天、小时）前因（或不明原因）突然（逐渐）出现（主要症状，详细描述），伴有，不伴无；年（月、天、小时）前又出现无。
曾到医院（诊所、药店）就医,做检查，诊断为“”，用“”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“”收入院。患病以来，大小便饮食睡眠体重精神状态
扩展资料：
现病史包括的内容：
1、起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
3、病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
参考资料：百度百科-现病史
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