面对相同难题的张伯伯与李小姐
七十五岁的张伯伯副甲状腺指数是一个大红字，高达 1625 ng/ml 了，远远超过标示的正常值。我跟伯伯提及：「指数这么高一定要积极处理，比较有效的方式是手术或是服用药物。」伯伯很纳闷：「治疗有什么好处呢？手术或服药，哪一项适合我？」
洗肾室面对同样难题的，还有三十七岁的李小姐。副甲状腺指数破千了，高达 1099 ng/ml，她对身体健康相当注意，清楚自己一系列副甲状腺指数节节上升。和张伯伯一样，也需要积极治疗。她问道：「手术或服药，哪一项适合我？」
副甲状腺指数超过八百，是治疗的困难期
（ 肾友顾骨本，副甲状腺要认识！ ）
副甲状腺指数是慢性肾脏病友的重要检查，它与肾友的存活率、骨质好坏、血管弹性、皮肤健康 … 密切相关。透析肾友副甲状腺指数持续上升超过 300 pg/ml 就要多多留意了。我们进一步依副甲状腺指数高低，再分为三期：
快拿出手边的报告，看看您现在在哪一期？
懵懂期、接触期与困难期各有不同的治疗方针。懵懂期指数标准，只需要好好控制血磷；指数持续上升后进入接触期，通常会开始用药，主力药物是维他命 D 家族；最后就是指数扶摇直上的困难期！
今天要谈的正是最棘手的问题：如果已尝试了治疗，指数还是居高不下，甚至像张伯伯与李小姐一样超过 800 pg/ml 进入「困难期」，该怎么办？
宛如透析肾友的标靶治疗：拟钙剂
十多年前，透析肾友副甲状腺机能亢进，药物只能靠维他命 D 家族。
活性维他命 D 及类似物虽然有效，但安全范围窄。单独使用会增加肠胃道钙磷的吸收，所以常因高血钙、高血磷等副作用需要中断治疗，即使是后来问世的新型维他命 D，仍有些限制，需医师客制化开立。
2004 年口服「拟钙剂」的问世让副甲状腺的药物治疗有了长足的进展。作用在副甲状腺上的钙离子受体，专一性高，仿佛是透析界的标靶治疗。
抑制副甲状腺的能力优于传统的维他命 D，所以，拟钙剂上市后就成为药物治疗的主力。目前最佳的药物疗法是以拟钙剂为基底，配合维他命 D 的使用 （包含活性维他命 D 的类似物及营养维他命 D ）及血磷的控制。
治疗副甲状腺的用药最佳化了吗？
若指数已经大于 800 ng/ml，医师一定会提到用药或手术这两大类治疗。
但是，假如病人实在不想接受手术切除该怎么办？
通常在医师提及手术前，肾友已尝试过药物治疗，如果对手术相当恐惧，可以从以下两个面向先想想「药物治疗是不是最佳化了？」
1.主力药物：拟钙剂用好用满了吗？
2.辅助药物：维他命 D 家族！
药物最佳化：主力药物拟钙剂用好用满
怎么将药物「用好」呢？口服拟钙剂最佳服用时机是饭后立即服用，不需磨碎或嚼碎。不需因肾功能调整剂量，透析亦不影响药物的浓度。
在拟钙剂最重要的研究 EVOLVE 试验中，每日剂量的中位数是 55 毫克，最高剂量是 180 毫克（ 相当于台湾 7 颗 ）。
七颗其实很惊人！拟钙剂在台湾是自费药物，要价不斐，大部分肾友一天使用一颗即可，很少用到国外这么高的剂量。我们诊所剂量增加至每日两颗 25 mg 锐克钙的肾友共有三位，指数比起使用一颗之际都有再进一步的下降。
药量「用满」可真不容易。剂量除了受限于价格，有些肾友则是受限于肠胃副作用，如低血钙、恶心、腹泻等。
药物最佳化：维他命 D 家族是拟钙剂的最佳配角
目前的证据建议使用拟钙剂时并用维他命 D，一起使用可发挥一加一大于二的功效。
拟钙剂会增加 D 受体而增加活性维他命 D 抑制副甲状腺的效果 （疗效增强 ），并用时又可平衡钙与磷的变化 （ 抵消副作用 ）。
而营养维他命 D，包括了原料 D2 及 D3，较少高血钙，且对副甲状腺亢进有帮忙，轻微及早期即可使用。对严重患者无明确疗效，但亦可担任辅助角色。
这么说来，很像是以拟钙剂为主的鸡尾酒疗法吧！
药物可以改善肾友的存活吗？
拟钙剂或是维他命 D，都能让肾友活得更好，但仍缺少让肾友活得更久的研究证据。
目前规模最大的 EVOLVE 研究，证实拟钙剂对副甲状腺的抑制很有效，然而 21 个月的追踪却发现，单靠使用药物两年还无法显著延长肾友的存活。不过更进一步的分析，拟钙剂相当适合年龄大于 65 岁的肾友，除了副甲状腺数值的改善外，年长肾友死亡率显著减少 27 %。
什么时候该考虑手术呢？
KDIGO 2017 年的建议是：降低副甲状腺的建议用药是拟钙剂、活性维他命 D，及维他命 D 类似物；或是拟钙剂合并活性维他命 D 或维他命 D 类似物。
拟钙剂的问世，已经让进行手术切除的肾友大幅减少。但如果药物已经用好用满，副甲状腺指数仍大于 800 pq/ml 超过六个月，还是建议要手术。假如出现下列状况，更应积极安排手术：持续高血钙或高血磷，临床发现血管软组织钙化，肾骨病变恶化。
药物无法控制的副甲状腺机能亢进临床上其实不少，透析年资达十年的肾友有 15 % 接受了副甲状腺切除术，透析二十年的肾友更有 38 % 都进行了手术。
需手术的比例随着透析年资增加而上升。
目前医界还没有手术与拟钙剂一对一 PK 的随机分派试验，还记得 【 肾友顾骨本，副甲状腺要认识】 提及：把副甲状腺管教好，只能靠两个人，分别是钙离子以及活性维他命 D。假如拟钙剂与维他命 D 这对爸爸妈妈都管不了副甲状腺，就要及早安排手术切除了。
成功的副甲状腺切除术有哪些好处？
过去回溯性的研究发现，手术对患者的存活率、心血管疾病造成的死亡、骨折机率都显著改善。除此之外，研究也发现，成功手术可改善肾友血磷与血钙的控制、骨质密度、与生活品质。
成大研究团队在台湾的健保资料库中发现，曾做过核子医学副甲状腺扫描的 2786 位透析肾友中，1707 人最终接受了手术治疗，手术时机平均在透析后五年。接受手术者死亡率较未进行手术的控制组 （ 另外 1079 人仅执行副甲状腺扫描而未接受手术 ） 减少 24 %。
不过在回溯性的研究中，医师倾向于选择身体状况较好的肾友进行手术，例如这份报告中糖尿病患仅占两成 （ 事实上台湾透析人口有四成是糖友 ），手术的效果难免会高估了，仅供大家做参考。
手术的风险
手术虽然有效，但也有副作用。例如：术后第一年住院率较高 （ 增加 39 % ）、四分之一病友会出现饥饿骨症候群 （ hunger bone，骨质重建阶段发生严重低血钙，症状以麻木、抽筋、痉挛或心律不整为主 ）、永久低血钙、术后复发、靠近副甲状腺的喉返神经受损 （ 声音沙哑 ） 等。
学者从美国 USRDS 资料库亦发现，手术一开始会增加肾友的死亡率，第一个月死亡率为 3.1 %，但手术过后 587 天，手术组死亡率开始低于未执行手术的肾友。意即，手术本身的风险，会影响头一年半的存活，一旦渡过了，副甲状腺机能亢进的肾友开刀者的存活较未开刀者好！！
听说副甲状腺指数太低死亡率会上升，那开刀完太低怎么办？
之前的研究指出，副甲状腺素大于 300 ng/ml 的肾友死亡率较高，且数值越高越危险。
这么一来，指数越低是不是越好？事实上，指数过低死亡率反而也上升 （ 一般指小于 60 ng/ml ），副甲状腺这家伙真的很难「款待」啊~~
幸好，成功手术完的指数低下无妨，并不会让死亡率上升！
未来想换肾，要等换完肾再安排手术吗？
「王医师，太太打算捐肾给我，换完肾后副甲状腺功能是不是会改善啊？现在我还需要手术治疗吗？」指数超过 800 ng/ml 的肾友这样说...
这是个好问题！换肾后，新肾功能正常发挥，钙磷代谢改善，肾友次发性副甲状腺机能亢进有可能自动好转，但仍有近「三成」肾友移植后副甲状腺指数居高不下，此时副甲状腺已不受控制地分泌，我们称为三级性副甲状腺机能亢进 （ tertiary 或 autonomous HPT ）。
假如未换肾时副甲状腺素已持续上升，不必为了未来可能换肾而延迟手术。等待换肾之际，可能延长了身体受到副甲状腺素不良影响的时间，且 2018 年一篇发表在 Surgery 的德国文章 也指出，换肾后一年内的副甲状腺手术和移植肾功能下降有关系。所以，一般建议换肾前进行副甲状腺手术，若已换完肾才决定切除副甲状腺，可考虑等一年后再开。
药物与手术切除，该怎么选择？
假如肾友预期存活期长，可以考虑手术；若较为年长或较无法承受手术风险，则优先选择药物治疗。此外，治疗的费用、用药的顺从度等，也是选择治疗方式的要素。
有着相同困扰的张伯伯与李小姐，最后选了不同的治疗方式。张伯伯每天服用两颗口服拟钙剂 （ 当然也并用了活性维他命 D 及营养维他命 D ），指数进步之后，目前每天服用一颗。
而李小姐已转介至外科进行手术评估，术前检查都已完成，预计下月进行手术治疗。
懵懂期不懵懂，远离副甲状腺机能亢进
最好的治疗还是预防！如果您现在指数落在小于 300 ng/ml 的懵懂期，及早遵从医嘱，控制好血磷，就有机会远离副甲状腺机能亢进。若是已进入困难期，经过药物治疗，指数仍持续大于 800 ng/ml，就要考虑手术。每个人状况不同，治疗选择就不同。最后，附上副甲状腺机能亢进的多元治疗供大家参考，记得与您的医师讨论整体治疗方针。
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