第1个回答 2022-06-28
放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者放疗后产生的神经系统损害性疾病。这种神经损伤往往不可逆转，使长期生存者的生活质量和生存期受到极大影响。
放射性脑损伤反应
临床上一般将放射性脑损伤反应分为三种，分别是急性反应、亚急性反应(早期迟发反应)和晚期反应。
急性反应
在常规放疗中很少见，脑转移大剂量分割照射(7.5-10Gy)可发生突发的神经衰退。一些细胞毒性药物，如DDP、MTX等。
亚急性反应
头部放疗常引发脑的亚急性反应。儿童急性淋巴瘤细胞白血病头部放疗2-4个月后，可出现典型的嗜睡症。
原发中枢神经肿瘤(CNS)全脑或局部放疗后也有相似的症状，表现为短暂的自制性疲劳感，局部神经症状加剧。这些症状先出现，然后才有暂时的弥漫性脱髓鞘表现。
晚期反应
一般是在放疗后6个月-2年发病，常见症状有失明、出现幻觉、视力下降、瘫痪、癫痫等。这些症状一般是不可逆的。
放射性脑损伤的药物治疗
糖皮质激素治疗
（1）放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素。
（2）推荐剂量：甲基强的松龙冲击治疗，根据患者情况选择每天50mg-100mg，静脉滴注，每天1次，连续3d，逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4d，逐渐减量至口服维持剂量。
（3）注意事项：激素治疗 不适用 于肿瘤残留或复发、感染高风险、电解质紊乱未纠正以及存在激素副作用高风险的患者。
贝伐珠单抗
（1）贝伐珠单抗（bevacizumab）是一种重组的人类单克隆IgG1抗体，通过与血管内皮生长因子（VEGF）结合可竞争性抑制后者与内皮细胞表面受体结合，减少内皮细胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性。贝伐珠单抗在部分肿瘤中具有明确的 抗肿瘤生长作用 。
（2）推荐剂量：贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注，每2周1次，共4个疗程；或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次，根据病情使用2-4个疗程。
（3）注意事项：贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶，有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用。贝伐珠单抗最常见的不良事件为高血压。
使用后2周内应注意监测血压，必要时可予口服降压药处理。最严重的副作用是出血和动脉栓塞，一旦出现，应停药并积极处理。
脱水药物
（1）脱水降颅压：相关报道中，脱水药物的使用并不是放射性脑损伤的常规对症支持方法。
（2）建议仅在放射性脑损伤患者出现病情急速进展，且影像学证实放射性脑损伤病灶存在急性占位效应时短期应用，疗程在5-7d以内。
脑保护治疗药物
（1）脑保护治疗常用药物包括胞二磷胆碱、神经节苷脂（GM-1）、注射用鼠神经生长因子、维生素B1等。对肿瘤放射治疗后产生神经系统损伤的患者，不建议长期大剂量使用维生素B12。
（2）推荐剂量：放射性脑损伤急性期，使用注射用水2mL溶解鼠神经生长因子1支，肌肉注射，每天1次，4周为1个疗程。
自由基清除剂
（1）自由基清除剂包括艾地苯醌、超氧化物歧化酶、维生素E等，能清除自由基，减轻自由基损伤， 改善放射所致的后期效应 。
有报道，依达拉奉作为一种新型自由基清除剂，可改善放射性脑损伤。艾地苯醌除了能激活线粒体功能，还具有较强的抗氧化和清除自由基的作用。
（2）推荐剂量：依达拉奉30mg静脉滴注，每天2次，2周为1个疗程。艾地苯醌30mg，每天3次口服。
高压氧治疗
（1）规范的高压氧治疗有助于 提高脑组织供氧，促进神经血管再生 。
常见的不良反应包括耳鸣、耳痛、癫痫发作和肿瘤进展风险增加，因此在做高压氧之前应该仔细评估患者综合情况及风险，必要时照护者陪同入舱，出现严重不良反应时马上终止治疗。
（2）高压氧舱内压强为2-2.4atm，90-120min/次，每个疗程为20次，必要时可重复1个疗程。
对症支持治疗
抗癫痫治疗
放射性脑损伤继发癫痫属于继发性癫痫范畴，由于脑部存在明确且不可逆的病灶，癫痫发作大多容易反复。
经典的抗癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等，新型抗癫痫药物包括奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等。
经典的抗癫痫药物对肝酶有一定的诱导或抑制作用，在放射性脑损伤多药联合治疗时需考虑到药物之间的相互作用。
改善认知功能
（1）放射性脑损伤患者常出现认知功能损害，症状程度不一，轻症者可有认知下降、注意力不集中、多项任务处理困难、记忆力下降、逻辑障碍，严重者可出现 Alzheimer's样痴呆（阿尔茨海默病），表现为生活不能自理，尿失禁和步态障碍。
（2）盐酸多奈哌齐10mg每天口服1次，疗程24周；或盐酸美金刚10mg每天口服2次，疗程24周。
积极治疗精神情感症状
放射性损伤患者常伴发焦虑、抑郁等症状；严重者有偏执、激惹表现，必要时可给予相应的药物治疗。
改善其他症状
（1）头面部神经病理性疼痛是放射性脑损伤患者常见的症状， 普瑞巴林 能够有效缓解放射性脑损伤患者的头痛，且对情绪障碍和睡眠障碍也有治疗作用，有效剂量多在300mg/d及以上。
（2）起始剂量普瑞巴林75mg，睡前1次，3-4周内逐渐加量至有效剂量或最大耐受剂量。
饮食治疗
控制能量
控制能量的摄入。多吃复合糖类，如淀粉、玉米；少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂高。
限制脂肪
限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。
摄入蛋白质
适量摄入蛋白质。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。
食品
多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋等。
含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。
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