大约1周前在门诊遇到一位50多岁患有慢性乙型肝炎（HBV）的大叔，通过病史的询问得知，大叔应用恩替卡韦抗病毒已经有两年半的时间了，开始用药的一年半非常听医生的话，基本三个月复查一次肝功能、乙肝病毒DNA以和肝脏超声，用药后病毒数量很快小于500IU/ml，而且多次复查都没有变化，以为“万事大吉”，近一年都没有到医院复查。最近自觉右上腹饱胀感，所以来门诊检查，我给他做了个上腹部CT，发现肝上有一个直径大约2cm的阴影，考虑为肝癌。当我把这个消息告诉大叔后他直接就蒙了，不理解病毒控制的挺好怎么还是得了肝癌？庆幸的是肿瘤不大，也没有发现转移，外科手术治疗效果应该不错，但是这个年肯定是过不好了。
目前来说，慢性乙型肝炎的治疗最关键措施就是抗病毒治疗，大家都知道，抗病毒药物可以通过抑制病毒的复制，降低血中的病毒含量，减轻肝炎，甚至可以逆转部分肝纤维化，从而有效阻断慢乙肝-肝硬化-肝癌三部曲，大大提高了患者生存期和生活质量。 临床上有个问题很常见，很多患者在多次复查中没有发现肝癌后，逐渐生出麻痹之心，以为肝癌风险已经消失，就不再重视肿瘤的筛查。这种做法是否安全呢?
从前面的病例中我们也能找到答案，这种逻辑和做法是错误的！在我国，乙型肝炎病毒感染仍然是肝癌发生最重要的危险因素。世界著名的肝脏病杂志《Hepatology》曾经报道，服用恩替卡韦抗病毒治疗五年，肝癌的累计发生率为3.7%，比未抗病毒治疗的人群降低了五倍左右，但并非完全消除了肝癌的风险。
那么在病毒已经测不出的情况下，癌变是如何发生的？
这要从HBV诱发肝癌的机制上说起，实际上HBV导致肝癌的发生与HBV的整合、突变、宿主易感性以及HBV易感性等多种因素有关，目前所知乙型病毒X蛋白(HBx)在病毒诱导的原发性肝癌的发病机理中起关键作用，与肝癌发生发 展密切相关。有研究表明，HBx可能通过调节氧化应激、DNA修复、信号转导、转录、蛋白质降解、细胞周期进程和细胞凋亡的相关信号通路来促进肝癌的发生发展，近些年来通过先进基因测序技术研究表明，癌细胞中HBV DNA整合位点和易感基因/单核苷酸多态性在肝癌的发病机制中起重要作用，另外，表观遗传变化、免疫和炎症因子也是肝癌的重要促成因素。
虽然我们应用抗病毒药物降低了体内病毒水平，减少了肝细胞的破坏，阻止了肝脏纤维化及肝硬化的进程，一定程度上降低了癌变概率，但是在肝脏细胞核内的乙肝病毒片段（cccDNA）是无法彻底清除的，它仍可以整合到我们干细胞DNA上或者产生HBx导致肝癌的发生。可见抗病毒药物的应用是必要的，却不是“一劳永逸”的。
抗病毒治疗的人群中，哪些人群更容易发生肝癌呢?
研究显示，与那些年轻的没有 肝硬化的人相比，肝硬化、高龄、 乙肝病毒耐药变异的人发生肝癌的风险增加。因此，在抗病毒治疗效果良好的情况下，仍然需要重视对肝癌的筛查。
抗病毒治疗人群，如何进行肝癌筛查？
普通而言，建议每6个月复查一次，对于高危人群检查间隔可以缩 短至3个月。有任何不适症状，尤其是肝区痛、消瘦、不明原意的腹泻、发热等应及时检查。
甲胎蛋白和腹部B超仍然是最基本的检查内容，如有可疑，可进一步完善上腹部增强CT扫描或核磁共振成像。需要注意的是，三分之一左右的肝癌患者甲胎蛋白是正常的，因此甲胎蛋白和腹部B超相互补充，但不能相互替代。
很多朋友有这样的误解： 如果真的得了肝癌，筛查出来又有何用，反正都是死。这个说法是完全错误的，原因是早期肝癌（体积小，无转移）和中晚期肝癌治疗手段和预后天壤之别，早期肝癌通过手术治疗，很多可以达到临床治愈。反之如果忽视定期失去手术机会，生存在将大大缩短。
总结一句话，慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗是关键，但定期复查不可免，只有这样才能保证慢性乙型肝炎患者的“长治久安”。