第1个回答 2022-06-24
核保案例
被保险人 女 30 岁，投重疾险50 万，健康告知在 2015.12 单位体检发现乳腺结节，到医院就诊，医生告知没有关系，未做任何处理。递交了 2015.12 单位体检报告，乳腺 B 超：左侧乳腺内结节，性质待查，考虑增生性结节可能，BIRADS III 类，双侧乳腺呈增生改变，双侧腋窝下未见明显肿大淋巴结。
核保思考
1、什么是乳腺结节？
2、乳腺结节中哪些为良性结节，哪些为恶性结节？
3、乳腺结节可以通过哪些方法明确其性质？
乳腺结节风险解读
乳腺结节常见以下疾病：
1)乳腺腺病:乳腺腺病也就是乳腺增生，就肿块的特点来看，乳腺腺病常同时或相继在两侧乳房发现多个大小不等，界限不清的结节，可被推动。
2)乳腺纤维腺瘤:乳腺纤维腺瘤多为单发，摸起来境界清楚，边缘整齐，表面光滑，且可活动。
3)乳腺囊肿:乳腺囊肿是乳腺组织老化时形成的肿大的小叶，肿块是光滑的且可移动。
4)乳腺导管内乳头状瘤:乳腺导管内乳头状瘤常在乳晕下或乳晕边缘摸到一圆形质地较软的肿物，直径一般0.3～1cm，多数伴有乳头溢液。
5)乳腺导管扩张症:乳腺导管扩张症又名浆细胞性乳腺炎，常以肿块为首发症状，边缘不整，表面欠光滑，多位于乳晕深处，大小常在 3cm 以内。
6)乳腺结核:乳腺结核初起时多为孤立结节，逐渐形成一个至数个肿块，边界不甚清楚，易与皮肤粘连。
7)乳腺癌:乳房肿块中仅少数为癌，乳腺癌的肿块多为单发结节，边缘不规则，多数质地较硬，常与皮肤粘连。
乳腺结节中除了乳腺癌是恶性结节，其余均为良性。良性乳腺增生一般不会癌变，只有当发生不典型增生时癌变几率会增加，乳腺纤维瘤癌变几率很小。以往年龄大的妇女乳癌发病率远高于青年女性。
然而近年的统计资料和临床接诊情况表明，年轻化已成为乳癌发病趋势，这与现代女性生活节奏加快，工作就业压力加大，晚婚晚育或不生育，产后不哺乳有很大的关系。
家族因素有5%~10%的影响。有乳癌家族史的女性，要经常规定时间每月自检自查（一般为每次月经来潮后的7-10天），每三至六个月找专科医生检查一次，一般来说，40岁以上女性每年须做一次钼靶。乳腺结节临床上真正明确其性质，必须依靠病理检查，即通过手术切除加病理检查，或通过乳腺结节的穿刺病理。但这种方式运用于保险检查的可能性很小，因为这些检查方式都为创伤性检查，无法为保险客户所接受。在这种情况下，核保人员常安排客户做一些影像学检查，比如乳腺钼靶、乳腺 B 超，来协助判断结节的良恶性。
目前大家在乳腺钼靶和乳腺 B 超报告中，常常可以看到 BI-RADS 分级，那么 BI-RADS 是指什么？
BI-RADS 是美国放射协会建立了“乳腺影像报告和数据系统”。目前被国际上广泛采用，是乳腺病变的检查报告更加规范。
1 级：阴性
2 级：良性
3 级：可能是良性改变，建议短期随访
4 级：可疑异常，要考虑活检
5 级：高度提示恶性，应进行适当处理
6 级：活检已经证实为恶性
讨论结果
核保要求：
乳腺结节：
2年内手术史，要求出院小结、病理报告。
2年以上5年以下手术史，要求问卷。
5年以上根据健康告知。所有情况均要求体检。
如果2年以上未要求出院小结、病理报告，体检为单侧乳房切除，以乳房恶性肿瘤处理。
核保点评
中再手册中有明确的乳腺结节评点，并且结合了乳腺的 BI-RADS 分级，可以作为乳腺结节的评点依据。
B超结果为低回声结节，有明确 BI-RADS 分级，
❏ 乳腺结节达到 BI-RADS 2 或 3 类，寿险临标，重疾：除外，医疗险：除外乳腺疾病；
❏ 如 BI-RADS 4，寿险、重疾、医疗险均延期；
核保点评
❏ B超如没有 BI-RADS 分级，描述中达到以下任一条，寿险、重疾、医疗险均延期，其余寿险临标，重疾：除外，医疗险：除外乳腺疾病；
1）乳腺结节达到超过 1 厘米
2）乳腺结节边界模糊
3）乳腺结节有血流信号
4）结节内有钙化点
5）有腋窝淋巴结肿大
❏ 既往告知结节已经切除，病理证实良性，2 年以上的病史，如递交了近半年内的乳腺 B超，未发现异常，寿险、重疾标体，医疗险除外乳腺疾病；如发现结节，2 年内不再安排体检，寿险标体，重疾除外，医疗险除外乳腺疾病；
❏ 递交乳腺穿刺报告，证实为良性，穿刺结果为近 6 个月的，未行手术，寿险：临标，重疾除外，医疗险除外乳腺疾病；穿刺结果超过 6 个月的，必须加查乳腺 B 超，以乳腺 B 超的结果进行评点；
❏ B超示乳腺囊性结节或囊肿，无论大小，均寿险临标，重疾：除外，医疗险：除外乳腺疾病。
核保结论
瑞再和慕再手册没有明确对于结节的评点，主要是针对有明确性质的乳腺肿块进行评点，但中再手册中有明确的乳腺结节评点，并且结合了乳腺的 BI-RADS 分级，可以作为乳腺结节的评点依据。
该客户左侧乳腺内结节，性质待查，考虑增生性结节可能，BIRADS III 类，故予重疾除外乳腺恶性肿瘤及其转移癌、乳腺原位癌。