一位长期洗肾的病友,几年前因为尿毒症引发左下肢血管病变,至溃烂坏死,不得不选择截肢保命。辗转来到台北慈济医院求诊,为他做肾脏病变追踪时,发现他的右脚呈现溃烂发黑,立即转介到周边血管中心做下肢血管超音波检查,经过治疗,暂时稳住溃烂状况,保住他的右脚。
(推荐阅读: 不让徐总洗肾憾事重演)
虽然透析治疗(俗称洗肾)发展至今数十年,已可以成功为末期肾衰竭(ESRD)的病人续命。然而,不管是血液或是腹膜透析,终究无法取代正常的肾脏功能,因此病人血液中的尿毒素,还是比正常人高,而且无法正常代谢钙、磷、钾等离子,这种种原因,都让洗肾病人罹患心血管疾病的风险,比一般人高出许多。
长期洗肾的病人常会发现,有许多一起洗肾的病友,不是截了几根脚趾头,就是下肢截掉。心里总会不安的想,「肾友真的比较容易被截肢吗?」主要是因为肾友长期尿毒素较高、无法正常代谢,若「下肢动脉病变」引起组织缺血、溃疡,未及时治疗,很容易演变成「危急性下肢缺血」,有时造成截肢,甚至危及性命。
根据临床统计,透析肾友中罹患周边动脉疾病的比例是25%;在日本,每一百位肾友当中,就有一位会在一年内截肢,可以想见下肢血管病变对透析肾友的严重威胁。
(推荐阅读: 糖尿病人如何远离截肢威胁? )
下肢动脉病变在演变成危急性下肢缺血之前,通常没有特殊症状,若在缺乏警觉、未定期检查脚的状况下,很容易错过治疗的黄金期,而发生为时已晚的憾事。 因此,清楚认识「下肢动脉病变」,了解自身风险以及积极关注下肢问题,是避免走向截肢的第一步。以下提供平日自我检视与足部保养的方法,彻底落实,应可有效降低下肢病变风险,免除截肢恐惧。
每天例行检查下肢血流状况,如用手摸脚掌感觉温度、压足背看是否有脉搏、用手压脚掌或脚趾看皮肤变色恢复的状况、把脚抬高再放下,看脚的颜色变化等。 控制好血磷与血钙,可降低血管钙化风险。 进行足量透析,减少尿毒对心血管的伤害。 适量运动,以锻炼心血管的弹性。 每天用低能量远红外线照射足部,以改善血管内皮功能。 尽量不要赤脚或穿拖鞋,穿着合脚且能保护脚的鞋。 仔细清洁双脚,并注意足部皮肤的保湿。 若有卷甲或皮肤角质化、长茧的状况,请皮肤科医师处理,不要自己处理。根据笔者与阳明大学研究团队先前的动物实验发现,当慢性肾脏不全小鼠血液中的亲蛋白尿毒素偏高时,会干扰小鼠内皮前驱细胞功能,进而影响周边血管再生能力;更令人讶异的是,综合分析显示,改善心血管功能的药物,如血管张力素转换酶抑制剂ACE-I,或血管张力素受体阻滞剂ARB等,用在末期肾衰竭的病人身上,其疗效不如一般人。就笔者刚完成的动物实验显示,当慢性肾脏不全小鼠体内亲蛋白尿毒素偏高的状态下,会抑制ARB药物对周边血管的新生作用,让保护心血管的功能大打折扣。
上述研究证实了尿毒症本身即是周边血管疾病(PAOD)的风险因子,从慢性肾脏病第三期开始,一直到末期肾衰竭,病人都暴露在周边血管疾病的风险中,即使定期服用心血管疾病的药物,效果也有限,所以需要进一步积极的控制饮食或服药,来控制尿毒素的生成;当然已经开始透析治疗的病人,规律且足量的透析,以降低血液中尿毒素,也是减少心血管疾病风险的重要关键。
(推荐阅读:周边动脉血管阻塞手术新解:术中萤光影像导引技术)
台北慈济医院肾脏透析中心自启业来,积极注意病人的下肢健康,医师及护理人员为病人做的半年度检查中,即包括下肢的状况评估,如果发现足背脉搏微弱、跛行或有伤口、下肢无力等症状,就会转介给台北慈济医院周边血管中心进行下肢超音波检查,以确认是否需要进一步的介入治疗。除此之外,透析中心的工作同仁,对病人的回馈也十分有警觉性,若病人抱怨脚不舒服,也会立即转诊。
(pixabay)
在与台北慈济医院周边血管中心保肢团队充分的合作下,许多病人在恶化为危急性下肢缺血(CLI)之前,就可以获得适当的治疗控制住病情,减少截肢的机率,也发展出「来者不『锯』」的特色医疗。然而,目前我们仍无即时监控肾友下肢血循的方法,唯有多加警觉,或许能更有效率的展开预防策略,让更多人能因此受惠。
(推荐阅读:走进洗肾中心,帮你顾好健康的细节在这里)
(本文作者为台北慈济医院肾脏透析中心郭克林主任)