1. 学生心理档案
姓名：[请填写]
性别：[请填写]
年龄：[请填写]
班级：[请填写]
联系电话：[请填写]
紧急联系人：[请填写]
咨询日期：[请填写年月日]
2. 家庭信息
家庭住址：[请填写]
家庭人际关系：[请选择“好”、“一般”、“不好”、“很差”并划勾]
同胞排行：[请选择“独身子女”、“长子女”、“末子女”、“中间子女”并划勾]
3. 人际关系
与家人关系：[请选择“好”、“一般”、“不好”、“很差”并划勾]
与同学关系：[请选择“好”、“一般”、“不好”、“很差”并划勾]
4. 来访原因
（在相应问题后画√）
学习问题：[√/空]
情绪问题：[√/空]
疾病困扰：[√/空]
个性问题：[√/空]
人际关系：[√/空]
亲情缺失：[√/空]
生活困难：[√/空]
其他问题：[√/空]
5. 目前主要症状
（在相应症状后画√）
焦虑：[√/空]
紧张：[√/空]
失眠：[√/空]
自卑：[√/空]
多动：[√/空]
烦躁：[√/空]
恐惧：[√/空]
情绪低落：[√/空]
缺乏自信：[√/空]
记忆力衰退：[√/空]
精神不能集中：[√/空]
其他：[请说明]
6. 身体状况
（在相应状况后画√）
正常：[√/空]
头晕：[√/空]
心悸：[√/空]
食欲不振：[√/空]
恶心：[√/空]
胸闷：[√/空]
身体忽冷忽热：[√/空]
其他：[请说明]
7. 当前问题或症状的程度
轻度：[√/空]
中度：[√/空]
重度：[√/空]
8. 发生时间及起因
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9. 咨询师：[请填写]
____年__月__日
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