心理
危机干预工作记录表
心理危机干预工作记录表填写人: 填写日期: 年 月 日 时 分 编号: 报送人 (签名) 联系电话 接报人 (签名) 接报日期时间 学生姓名 性别 所在系别 专业 班级、
学号 联系电话 危机 问题归类 危机发生 及干预时间 是否涉及生命安全 涉及 未涉及 主要情况描述 (症状表现、起因、过程、情绪及其它状况,所在系别辅导员或学生采取哪些措施。所有材料包括日记、信件等的复印件是否已经移交心理研究与咨询中心。) 汇报情况 (已向哪位领导汇报,汇报时间,领导指示) 救助方案 干预后 反馈 系书记 意见 心理研究与咨询中心意见 学生处 领导意见 院分管 领导意见 备注 注:①此表填写人为介入心理危机的第一人。②此表
一式两份,一份各系留底存档,一份心理研究与咨询中心存档。广外艺心理研究与咨询中心制表