一、调查对象的基本情况
填写说明：请在下列适合您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，每题只能选一项。
1、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上
2、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上
3、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、科技工作者 e、其它
二、您对当地环境的看法
填写说明：请在合适您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，可以多选。
1、您认为目前当地环境质量总体状况？a、良好 b、一般 c、较差
2、您认为目前当地最突出的环境问题是：
a、地表水污染 b、地下水污染 c、噪声污染 d、固体废物污染 e、大气污染
3、您认为造成环境污染的主要因素是什么？
a、企业环保观念不强 b、环保部门管理不到位 c、其他（可填写）
4、您是否了解以下环保信息
a、节能减排（碳减排） b、清洁生产 c、总量控制 d、环境影响评价
5、您是否愿意主动关注环保方面信息
a、积极主动 b、有时间会关注 c、无所谓
6、您的其他关于环境保护的意见、建议？
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