为什么门诊不能报销,住院就可以

Question

如题所述

Answer 1

主要原因出自于社保报销的监管难度问题。
1、门诊看病是不能报销的,必须住院并报医保局备案才能报销；
2、看牙齿病例一般不列入医保保险范畴；
3、看门诊可以先使用个人医保卡上的费用支付。
报销比例：一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。
居民医保门诊不能报销的情形：
1、居民看门诊的时候没有在定点的基层医疗卫生机构看诊而产生的门诊费用，这种情况是不会报销的;
2、居民在看门诊时产生的费用超出普通门诊统筹最高支付限额，这种情况下也是不会报销的;
3、居民在享受特殊病种门诊补助期间，因为这种特殊病种而产生的普通医疗费用，这种情况下医保也是不报销的。
4、居民在看门诊时，费用原本是由第三人负担的情况下，这种情况医保也是不会报销的。
5、有第三方责任的按规定不能报销。如果你不追究第三方责任不要求第三方赔偿，把责任归咎于自己，然后到打工的单位开无工伤证明，到村委会开具无第三方责任，这时候去医院医改办都会走医保。
6、第一次不走医保，第二次就不能报销。如果得了病（外伤导致的疾病）第一次治疗后没有用医保报销，若第二次又因为同一种疾病产生的医疗费用则不能报销；所以能走医保就走医保。
目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几种形式。根据相关政策，国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》
第二条　国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条　职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。