法 律 援 助 申 请 书
说明:1、申请人填写申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在□适当内打√。 注意:以欺骗方式 获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名: 性别: 出生日期: 民族:
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地: 住宅电话:
工作单位: 职业: 工作电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况:□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别:□残疾人□老年人(60岁以 )□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助: □否□是 前次申请时间: 地点: 申请编号:
申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政 仲裁):□原告 □第三人
刑事:□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属人□其他 申请法律援助方式:
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 申请法律援助事项案由:
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等 □其他 申请事项法律状态:
□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审□再审)
□仲裁调解中 □ 行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
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