法 律 援 助 申 请 书
说明：1、申请人填写申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□适当内打√。 注意：以欺骗方式 获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 住宅电话：
工作单位： 职业： 工作电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人（60岁以 ）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助： □否□是 前次申请时间： 地点： 申请编号：
申请人在申请事项中的法律地位：
民事（行政 仲裁）：□原告 □第三人
刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属人□其他 申请法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 申请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等 □其他 申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审□再审）
□仲裁调解中 □ 行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
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