外部子模：政治因素
问题1：领导重视程度不够，虽然强调依法行政，但是往往注重发展经济，对不直接产生经济效益的卫生监督执法不够重视，甚至阻碍限制，卫生监督体制改革滞后于经济体制改革
随着改革开放，市场经济的飞速发展，卫生领域的各种经营活动日益活跃，与人民生活息息相关的服务行业几倍、几十倍、甚至几百倍的迅猛发展。合资企业、乡镇企业遍地开花，与公共卫生相关性的产品销售日益增多，出现了多层次、多渠道的职业危害因素及各种传染病、慢性病的发病因素。但是新的适应与当前形势需要的监督体制尚未建立健全、监督管理力度不强，市场上假药丛生，伪劣产品吕见不鲜，无照经营，非法经营者有之，各种卫生事件、食物中毒、传染病得不到有效控制，严重威胁着人民的身心健康[ ]。
问题2：卫生监督事业的职能和权限定位不明确，职能难以切实落实到位。
2002年国家对保健食品监督管理职能进行了调整，划归药监局管理，2003年职业卫生、放射卫生监督管理职能又分别划归安监局和环保局。下一步有关卫生监督的执法依据有可能缺失[ ]。职能的多变和不稳定，使得卫生监督工作职能难以切实落实到位。
问题3：卫生法律法规与监督体制改革相脱节，卫生法规、技术标准滞后，卫生法制建设与行政执法工作发展不平衡
（1）卫生法制建设不完善，卫生立法工作滞后于社会经济发展
1）卫生法规建设的不完善和卫生立法工作滞后于社会经济发展，形成卫生监督执法工作的盲区、死角。目前的卫生法律、法规大多在80年代末90年代初制定，不能适应社会主义市场经济的迅速发展所带来的新问题、新现象，达不到行政处罚应有的惩罚、教育目的。
部分卫生法规缺少具体的实施办法和细则，对违法事实的认定标准和处罚措施等方面不够明确和缺少针对性，使一些监督工作无法可依。卫生部门与其它执法部门之间对某些监督管理总是在法律的职责界定上不够明确，往往造成多头管理，交叉执法，影响卫生监督工作的开展。卫生法律法规与其它涉及卫生领域的相关法律法规的配套、协调有待进一步完善。如卫生许可审批制度，目前涉及卫生许可审批的制度虽然在许多卫生法律、法规中有了明确规定，但是，都属于原则性规定，缺乏一个既具体又规范操作性强的许可审批程序和运行机制。尤其是建设项目的卫生许可审批，由于没有必要的审批程序和没有理顺计委、建委、设计等部门关系，已处于无人监管的处境。现有的许可审批范围仅限于生产经营方面卫生许可证的申请审批。
2）各类卫生法律法规自成一体，无统一执法主体[ ]
一方面各类卫生法律法规没有全部设定卫生行政部门为执法主体，并且分别设立和任命卫生监督员，虽制定了各类监督人员的监督职责，但不具备卫生综合监督执法的资格，使各专业具体卫生监督工作各自为政，不能形成合力，造成人力和物力的浪费，严重影响了公共卫生监督执法的效率。如《食品卫生法》规定，县级以上人民政府卫生行政部门设立食品卫生监督员，由同级卫生行政部门发给证书；《放射防护条例》规定，县以上的卫生行政部门设放射防护监督员，由省级卫生行政部门任命，同时规定，必须向省、自治区、直辖市的卫生行政部门申请许可；《公共场所卫生管理条例》规定，“卫生许可证”由县以上卫生行政部门签发，各级卫生防疫机构，负责管辖范围内的公共场所卫生监督工作，并设立公共场所卫生监督员，由同级人民政府发给证书。这些规定给卫生综合执法带来诸多不便。另一方面，个别卫生法规执法权不独立，《学校卫生工作条例》规定，对违反《学校卫生工作条例》的单位和个人由卫生行政部门给予警告、限期改进，拒绝或妨碍卫生监督情节严重的可以建议教育行政部门给予行政处分或罚款，也就是说，具备行政处罚资格的卫生行政部门面对这样很普通的卫生违法行为都无权独立行使行政处罚。这种规定监督主体和管理主体含糊不清，导致监督权与处罚权分离，影响了法律的可操作性。
3）现场监督强制性措施缺乏
虽然部分卫生法律授予卫生行政部门对无证经营者有取缔的权力，但具体操作中存在许多问题，公共卫生监督执法机构是否有强制执行权，是否可以查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人的财产，既无具体规定又无明确的程序，实际工作中难以操作，从而导致对违法经营行为打击不力。
4）与地方性政策冲突。
（2）有些卫生技术标准不合实际，要求不具体，可操作性差
目前，我国的公共卫生法规和规范尚不健全，存在着诸多空白点，在很多方面还不符合国际惯例。卫生标准方面，有些卫生标准不切合实际，远远不能适应社会主义市场经济发展的需要，一方面是卫生标准缺乏，有些产品在市场上已销售多年，却无相应的卫生标准，如速冻食品等；二是卫生标准缺项，或缺少功效成份，如脑白金、中华鳖精等，无相应成分标准；三是有些标准、规范要求不具体，可操作性差，实际工作中很难照规定执行。总体而言，国家标准只有40%左右等同或等效地采用了国际标准，许多标准低于国际或发达国家水平，覆盖面、科学性、规范化、透明度等方面部与WTO的规则不相适应。
（3）卫生法制建设与行政执法工作发展不平衡[ ]
1）卫生法制建设与行政执法工作发展不平衡，表现在：一是立法、执法、执法监督的不完善与不协调；二是地区性卫生法制建设不平衡。在立法方面，法律、法规发布实施后，有些配套规章的出台相对滞后，一些必要的执法程序迟迟没有建立，导致法律文件的执行性和可操作性不强，执法行为也缺乏规范和制约，甚至出现了法律文件出台后无人执法等问题。
2）在执法方面，由于过去分散执法的弊端和执法力量的不足。行政机关执法的精力主要用于事前许可和审批上，而监督管理的法定职责有些未能充分履行；立法与执法有一定程度的脱节，客观上存在着“跑马圈地多，履行职责少”以及“只要权、不要责”的现象；各级卫生行政机关以及有关单位的职责定位和权限分工不很明确，对卫生执法的监督指导工作不很有力，在执法工作中缺位、越位与错位并存；一些机关于部，还习惯于以言代法、以权代法，对权力与责任的一致性以及如何依法行政的认识还有待提高；综合执法力度、执法运行机制。执法方法与执法效率、执法队伍建设都需要在改革中不断探索与完善。
3）在执法监督方面，执法责任制、错案追究制、上一级卫生行政机关对下一级卫生行政机关的执法监督机制还没有健全；对管理相对人的申诉权利、执法中的听证、行政复议等工作不重视，或者工作质量不高；对地方性卫生法规和规章规定的行政职权缺乏了解和监督。
4）在其它卫生法制建设方面、主要表现在依法行政的意识、法制机构建设和法制工作人员的素质、法制的宣传与教育等方面，与卫生监督执法的任务和我国法制建设的进程有一定的差距。这些问题的存在，严重影响卫生法律的权威和行政职权的有效实施，因此，卫生行政机关的职能转变和依法行政工作必须加强。
结构子模：组织因素
问题4：财政对卫生监督的投入不足，执法经费来源结构不合理，靠收取费用补充人头费的现象普遍存在
（1）财政对公共卫生投入尤其对卫生监督的投入严重不足，卫生监督机构经费缺乏
卫生监督的性质是代表国家监督，卫生监督执法工作属于政府行政职能，既不容许竞争，也不能引进市场机制。尤其随着社会的发展和群众生活的提高，卫生监督监测工作的服务范围以及有关质量标准要求相应增加，无形中也增加了工作的费用和开支。因此，经费问题是决定能否正常开展卫生监督工作的关键。
但是，目前政府对公共卫生投入严重不足，用于公共卫生监督的经费更是微乎其微。根据云南省的调查[ ]，一名监督员每年对约158个被监督单位和405名从业人员进行卫生监督管理，然而目前云南省绝大多数地区没有卫生执法专项经费，工作经费大部分要靠有偿服务收入来解决，有些地方“创收”甚至成了左右公共卫生监督工作的主导因素。
卫生监督体制改革后，卫生监督机构的经费由地方财政下拨并予以保证，但目前各级财政的投入存在明显的差异，财政收入稍好的话，正常的人头费还能按时到位，倘若当地财政不景气，那么正常的人头费就不能按时下拨，其业务经费更无从谈起，有相当部分单位依旧为机构的发展担忧。目前，有的地方已经出现逐渐缩减经费，“断粮断奶”现象，使正常的卫生监督、工作无法开展。在经济欠发达地区，地方财政赤字现象普遍，在给卫生监督综合预算时，抠了又抠，经费非常少，无力更换、添加设备，进行基础设施建设，严重制约了卫生监督检测工作的发展；卫生监督人员工资收入相对较低。据南京江浦县2002年的调查[ ]，财政对卫生监督投入严重不足，人头经费每人每年1万元，连职工的正常工资都不够，长期下去将影响工作人员队伍稳定。另外，由于对卫生执法工作投入不足，预防性卫生监督往往不履行或予以取消。
（2）卫生监督执法经费来源结构不合理，靠收取费用补充人头费的现象普遍存在
卫生监督体制改革后，卫生监督的性质是代表国家监督，卫生监督执法工作属于政府行政职能，既不容许竞争，也不能引进市场机制，卫生监督资源配置的主体应该是国家。但是，目前卫生监督所的经费来源由三个部分组成：一是财政拨款，二是卫生监督所的办证收费，三是从疾控中心拨给一部分。这种结构造成了疾控中心认为我既然拨给你一部分经费，你卫生监督所就要对我收不到监测费负一定的责任，从而造成了监督收费不分的现象。卫生执法机构为了弥补经费不足，不得不开展有偿服务，造成了有收入的工作多做，没收入的工作少干或不干，这种状况严重违背了公共卫生监督执法的根本宗旨，影响了卫生执法的公正性、严肃性[ ]。
同卫生监督执法类似，当前政府各行政执法部门办公经费不足，靠收取费用、补充人头费的问题普遍存在。这对于部分满足卫生行政执法，开展日常卫生监督监测工作，起到了积极的补充或保障作用，但其负面作用是不可低估的。如有的省，省、地、县三级卫生机构(原卫生防疫站)，均未实行真正意义上的全额预算拨款，其中政策性的生活补贴和保健津贴、福利、资金、公积金等项费用支出部分，都来源于“有偿服务”。少数县级政府还公开将卫生监督机构改为差额预算单位，直接导致了这些单位为生存而想方设法增加收入，片面追求经济效益，扭曲了执法机关应有的公正性和形象。“以权换钱”的现象，在这种政策的引导下屡见不鲜。出现了重审批、轻监督，重收费、轻工作质量，“重养人”、轻发展的不良情况。有的地方甚至出现“下经济任务指标”、“为争地皮上下级打架”、乱收费等严重情况。既增加了相对人的经济负担，又败坏和影响了政府的声誉和形象，也是卫生监督工作质量下降、队伍产生行业不正之风的重要根源[ ]。
问题5：卫生监督机构与质监、环保、工商等部门各自为阵，交叉执法，相互协调与配合不畅
卫生监督执法机构与政府有关职能部门缺乏协调，各行其是，执法工作中各自为阵，严重制约卫生监督执法工作的正常实施。行政执法部门很多，与卫生监督执法密切的是技术监督局和环境保护局。这两个部门是综合管理部门，主要负责国家颁布的《产品质量法》和《环境保护法》。这两部法律的外延面很大，其中一部分与卫生法律法规重叠，如何处理这种相互交叉的执法关系值得研究。
（1）部门之间矛盾冲突
表现为协调性差；互相扯皮、推诿的事情增加；合作中互相抵触，工作效率降低。影响了部门或单位之间职工的工作积极性，从而使得一部分职工对改革产生怀疑、不满等情绪。
（2）质量技术监督部门加强市场监督后，使卫生监督人员产生“阵地渐失”之忧[ ]
一方面,质量技术监督部门自行垂直管理后，对市场商品的监督力度逐渐增强。他们的监督频次明显增多，特别是对市场上的食品、卫生用品等，不论是在平时，还是在重大节日前，他们都能积极监督、采样、检测，甚至当我们卫生监督员监督采样时，被监督单位竟然提出“质监部门都来过了，你们还要采样？”的疑问。另一方面，他们加大了行政处罚力度，经常邀请其他执法部门和媒体、人大、政协参加检查、监督活动，经常在媒体上报道本部门的工作情况，公布商品质检结果，通报一些违法行为，扩大了本部门在社会中的影响，提高了公众信任度。另外他们还跨“防区作战”，例如有的质监部门在夏季对市场纯净水进行采样后，要求当地卫生防疫站为其检验卫生指标，遭婉言拒绝后，送外地检验，将其结果在当地报纸上公布，且不谈其结果的科学性和其行为在程序法的合法性。加之一直以来，法院、公安、工商等部门对卫生监督机构的支持力度较小，使卫生监督人员产生“阵地渐失”之忧。
（3）军地执法权限不清
军队卫生监督管理工作应由军队归口管理，但是地方有些卫生监督部门仍越权对部队有偿服务单位进行监督，特别是在饮食饮水卫生、灭鼠灭蝇等方面，军队卫生工作受到军地双重监督，监督关系没有完全理顺。
结果子模
问题6：卫生监督体制改革不深入，执法主体仍没有解决，机构设置不到位
卫生监督体制改革的背景与目的：几十年来，中国卫生监督和疾病预防控制机构是以卫生防疫站为主体，但随着社会的发展，特别是随着我国社会主义市场经济体制的建立和依法治国基本方针的确立，这种体制存在的弊端逐渐暴露出来。这种模式集执法、科研及技术服务于一体，政事不分，淡化了卫生监督的执法属性，削弱了卫生监督执法力度；卫生监督与有偿技术服务行为不分，卫生监督队伍分散，难以形成监管合力，行政效率低下。卫生监督体制改革是卫生系统贯彻依法治国方略、提高依法行政的重要举措。按照依法行政、政事分开和综合管理的原则，调整卫生资源配置，理顺和完善现行卫生监督体制，建立结构合理、运转协调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督新体制，切实改变原来多头执法带来的种种弊端，树立卫生行政执法的整体社会形象。
但是，到目前为止，卫生监督体制改革不深入、不彻底：一是少数地方只是将原来卫生防疫站的牌子换成了卫生监督所和疾病控制中心两块牌子，仍由一个人担任两个单位的法定代表人，实质上未进行改革；二是卫生监督执法经费财政予以保证未落实，有些单位不得不为生存另想办法，影响卫生监督执法工作开展；三是卫生监督所(中心)单位性质不明确，是独立的法人事业单位，而不能独立承担法律责任，只是同级卫生行政部门行使卫生监督职责的执行机构，而卫生行政部门与卫生监督机构多数不在一起办公，工作运行不便，一个完整的处罚程序执行下来，要到卫生行政机关审批盖章达七、八次之多，暴露出卫生监督执法活动与审批盖章两层皮的弊端，仍然存在着执法主体与执法队伍分离的问题，给人以政事不分，“换汤不换药”之嫌。
（1）卫生监督所性质尚待明确，国家卫生行政执法属性未予体现，卫生监督执法主体仍未解决
2000年1月卫生部下发了《关于卫生监督体制改革的意见》，将卫生监督职能和疾病预防控制职能分开，成立专门承担卫生行政执法和疾病预防控制职能的专门机构。并且明确“卫生监督所是同级卫生行政部门在其辖区内，依照国家法律、法规行使卫生监督职责的执行机构”。
1）行政执法的高效性没有体现。卫生执法主体的变化，由法律直接授权转变为卫生行政机关委托执法。法律授权卫生防疫站执法，因被授权单位具有执行行政性事务和事业性工作的双重性而使执法的公正性受到影响，这显然不符合行政执法的原则。而卫生行政机关委托卫生监督所执法，卫生监督所成为专门行使行政执法权的机构，但这种执法主体性质不符合行政执法高效性的原则，其在执法实践过程中的效力远不如法律直接授权，其原因是：第一，行政机关对委托的含义理解不一，因而不同地区，甚至同一个机构改革前后被委托权限不同的现象。这种权限范围的变化造成了执法工作开展的不平衡性，使执法者感到委托的随意性和不严肃性，从而对执法工作产生不利的影响。第二，卫生监督所虽然在我国的法律规定中也是行政主体部门，但这毕竟是二级行政主体，各卫生行政部门作为委托机关对《行政处罚法》第十八条关于“委托行政机关对受委托的组织实施行政处罚的行为应当负责监督，并对该行为的后果承当法律责任”的理解不尽相同，那种认为“负责监督”就是行政干预的做法使执法者不能独立行使执法权，干扰了执法工作的开展19。
并且，由于对这种“委托”理解的不尽相同，各地卫生监督体制改革的实际操作中，多将卫生监督机构的性质定位事业单位。
2）卫生监督执法主体仍没有解决。 卫生监督所虽然成立，但仅仅是卫生行政部门在行政执法上的执行和办事机构，既不像行政机构，又不是卫生技术服务机构，其本身的性质仍是事业单位，尚不具备独立的执法主体资格。也就是说，现在的卫生监督体制，仍是卫生事业单位行使着卫生行政部门具有的行政执法职能。无论现在的执法部门称为防疫站，还是称为监督所，仍然没有改变其事业单位的性质，整体执法的行政性不能体现出来。
3）执法主体与执法队伍分离现象依然存在。 执法主体与执法队伍分离严重影响执法效果，根据国家行政执法的指导思想，行政法规将逐步转移到行政单位执行，但目前卫生监督员基本上在卫生防疫站或卫生监督所，即执法主体是卫生行政部门，而执行机构仍在事业单位性质的卫生防疫站、卫生监督所，这种执法主体与执法队伍的分离，既不符合国家行政执法的总体思想，也不利于工作，使工作环节增多、职责不清、权限不明、卫生监督工作效率和质量难以提高，卫生监督工作难以形成合力。
4）政事不分仍然存在。卫生监督机构在运转过程中，大部分仍然沿袭卫生防疫站时所采用的政事不分的管理方式，既是卫生法律法规的执行者，又是业务技术的指导及最终结果的审定者。行政执法的原则并未得以准确体现，卫生行政部门与监督所之间责权利关系未完全理顺，管理层面和环节过多，工作存在一定的随意性，缺乏积极性和主动性，行政效率受到影响。
（2）各地卫生监督机构设置多样，机构名称、级别、内设部门均缺乏统一和规范
1）名称不统一：卫生监督机构四级设置的名称欠严谨、欠统一。国家级称卫生监督中心；省级有的称卫生监督所，有的称卫生监督局，有的是省卫生厅卫生监督局，有的是省卫生监督所等等；市、县级有卫生监督所、卫生监督中心、卫生监督局、卫生执法大队等不同称渭，既不严肃、也不统一。作为一个对外的执法机构，有必要将名称统一起来，以便树立对外的形象。
2）级别不统一：目前，已进行卫生监督体制改革的地方，在省级一般是县处级，在地、市级有正处级、副处级、正科级，在县级有正科级、副科级、股级等不同级别。有的地方，监督机构比监测机构的级别还低，不利于发挥监督对监测的指导作用，也不适应行政执法的需要，影响了机构建设和队伍稳定。
3）内设机构不一致：有的将医疗预防保健纳入综合执法，有的按专业划分，有的按职能划分，因此有必要规范内设处室，以利于综合执法。
基层卫生监督局（所）在科室设立时，往往都是依照传统的模式，即分为综合执法科和办公室两大块。综合执法科负责起本辖区内相关单位的传染病卫生、食品卫生、公共场所卫生、劳动卫生、学校卫生、放射卫生等各类卫生监督工作，但因为专业杂、任务重，使得卫生监督工作方向性、系统性较差，而且可能会导致卫生监督工作出现仅重视微观个体，忽视了宏观群体的不良倾向。同时，办公室一般由非专业人员组成，而且日常工作较杂，难以担负起业务性、政策性、法规性强的卫生监督工作的监控任务。而行政领导往往要花大量的时间和精力进行协调和处理，但效果不佳。
4）权力不独立：近几年来，工商、质量技术监督、药品监督、安全监察等部门都相继实行了垂直领导管理，而目前的卫生监督体制，上级卫生监督机构对下级卫生监督机构只实行业务上的领导，人事权和财权等均受制于地方党政，使卫生监督执法很难抵御地方干预，执法的公正性有时难免打上折扣。
（3）卫生监督机构职能不明确，各地卫生监督机构的职权范围不一致，监督与检测分工模糊
各地卫生行政部门对“关于卫生监督体制改革的意见”的指导思想和目标、基本原则理解不一，对如何建立“结构合理、运转协调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督新体制”有着不同的看法，对卫生监督与监测的职责不明确：一是卫生监督机构职权范围不一致，有的地方包括公共卫生监督执法、传染病防治管理、医政监督、妇幼卫生监督、血液安全监督以及各类卫生技术人员执业许可等职能，有的地方仅为原卫生防疫站的公共卫生监督职能；二是卫生监督监测分开后，具体分工不明确。如现场监测究竟由谁来做？现场采样由谁进行？以及检测收费等问题，还存在着许多矛盾。有的地方为了搞调和，健康证的发放、检测报告的评价等仍由检测机构进行。各地在操作过程中出现了各种不同的职责设置方式，归纳起来主要有两种：第一，监督执法与服务收费完全分开，即卫生监督所负责下监测计划、发健康证，疾控中心负责采样、培训、体检、收费。第二，监督执法与技术服务不完全分开，即卫生监督所负责下监测计划、培训、发健康证，陪同疾控中心一道写采样单、送检单，疾控中心负责取样、体检、收费。造成这种做法差异的原因，一是认为采样是法律赋予卫生监督员的职责，而疾控中心人员没有此职，因而不能单独进行采样；二是财政拨款不足，使得两单位进行内部调剂，造成采样收费依然依靠监督的现象。
（4）造成目前公共卫生管理中设备、人力等卫生资源重复配置
由于工作职能的不明和内容上的交叉，加上经济创收的需要，使目前在公共卫生管理中的卫生资源浪费不可避免。一、重复投入，如硬件设施和仪器设备的配置，为了应付现场监测，卫生部在监督机构规范中列入大量的仪器，同时，为了经济创收，各级监督部门也趁机进行配置，而疾控机构本身的设备、职能等已具备这方面的能力，但由于两机构的工作不能有效的协调，造成了资源浪费。二、由于目前卫生防病体制是从原卫生防疫站的基础上分离而成，本来一项工作由一个单位承担，现由两个机构分开承担，由于人手缺乏，部分地区招进了非专业技术人员，而有限的专业人员又因工作需要部分从事行政管理，技术力量相对不足，造成了人力资源的浪费。
参考资料：卫生部