苍南县人民政府关于做好2011年度城乡居民合作医疗保险工作的通知
各乡镇人民政府，县政府直属各单位：
为进一步推进和完善我县城乡居民合作医疗保险制度，切实提高城乡居民的医疗保障水平，根据省、市有关文件精神，结合我县实际，现就做好2011年度城乡居民合作医疗保险工作有关事项通知如下：
一、参合对象：户籍在我县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民。参合方式为城乡居民必须以户为单位“整户参加”，做到应保尽保。凡已参加城镇职工基本医疗保险的居民不作为城乡居民合作医疗保险的参合对象，不能重复享受两种保险的报销待遇。
二、筹资标准：360元/人（不含健康体检经费），其中各级财政补助280元/人，个人缴纳80元/人。五保户、无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）、在乡复员军人和城乡残疾居民（只限智力、精神、肢体残疾等级为一、二级）的个人缴纳部分由县财政承担；移民个人缴纳部分县财政承担50%；城乡低保对象由县、乡（镇）两级政府财政各承担50%（实行“代理报账”的乡镇低保对象参合资金全部由县财政承担）。
三、筹资时间：2010年12月1日至2011年1月31日，各乡镇要在2月底前完成参合人员信息数据录入工作，做到准确、规范，并上报至县合医办。
四、参保目标：各乡镇参合率要达到90%以上。
五、受理核销时间：大病住院和特殊病种门诊医疗费用补偿核销时间的实施年度为1月1日到12月31日，受理截止时间原则上为次年的2月底，如确有特殊情况，可适当延长，核销标准按当年度参保时间为准执行（按照苍政办〔2010〕161号文件执行）。
六、报销方式:实行住院（包括特殊病种门诊、急诊病症住院前的医疗费用）和普通门诊医疗费用报销相结合的方式。特殊门诊在原有九种特殊病种的基础上增加“重性精神疾病”，符合计划生育政策的参合妇女住院分娩纳入住院报销范围。
（一）住院（包括特殊病种门诊、急诊病症住院前的医疗费用）医疗费用补偿核销，采用“零起报线，当年累计”的方法。具体核销标准为：
1、县内中心卫生院住院医疗费用报销比例为80%，县内县级定点医院住院医疗费用报销比例为70%，县外定点医院住院医疗费用报销比例为50%。
2、参合人每人当年度累计核销最高给付限额为7万元，最低核销给付80元，其中参合中小学生每人当年度累计核销最高给付限额为9万元。
（二）普通门诊医疗费用报销，实行实时报销制度。按医院等级不同，县级医院普通门诊药品（可报部分）报销比例为20%，中心卫生院普通门诊药品（可报部分）报销比例为35%，乡镇卫生院普通门诊医疗费用报销比例为35%，使用国家基本药品目录内的药品报销比例再提高5%（按照《苍南县城乡居民合作医疗保险普通门诊报销管理办法》执行）。
七、报销范围：参合人的用药范围参照《浙江省基本医疗保险药品目录指南》及《国家基本药品目录》等有关文件规定执行，诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《苍南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目管理范围》执行。
八、两级核销：乡镇合医办负责辖区内有效票据金额在2.5万元以下（含）参合人的住院医疗费用的受理、审核及核销工作；有效票据金额在2.5万元以上的住院医疗费用和特殊门诊医疗费用，由乡镇合医办受理初审合格后，在规定的工作日内报送县合医办核销。
九、核销时限：建立补偿核销限时办结制度。乡镇合医办在受理核销材料同时出具受理通知单给当事人，明确办结时限。符合《苍南县城乡居民合作医疗保险县乡两级核销工作方案》规定，且2.5万元限额以下的，由乡镇在受理日起20个工作日内完成结算并报送县合医办核销，县合医办在受理日起7个工作日内完成审核和补偿资金转账工作；限额以上的，由乡镇合医办自受理日起7个工作日内把核销材料送至县合医办审核，县合医办在受理日起20个工作日内完成结算、审核及补偿资金转账工作；对部分未办理银行存折账户或账户错误而无法转账的，由苍南农村合作银行负责给予办理。
十、报销资金支付：当事人或代理人（仅限直系亲属关系）除提供规定的核销材料外，还需提供本人（代理人）在苍南农村合作银行的账号（卡号）、联系电话以及有效身份证明，并填写材料确认表。经县、乡（镇）合医办经办人员根据核销相关规定，进行补偿结算后，由县合医办财务人员将补偿资金发放名单打印并盖章，交由苍南农村合作银行统一转账到当事人或代理人的账户，苍南农村合作银行以短信形式或电话告知当事人或代理人。
十一、基金管理：基金只得用于参合人住院医疗费用补偿核销以及普通门诊统筹基金的支出，做到专款专用。提取基金总额的10%作为风险基金，另按基金总额的10%设立普通门诊统筹基金。各乡镇不得将筹集的资金暂存于私人账户，负责参合资金收缴的工作人员必须要在三天内把资金存入县财政专户，或者存入乡镇政府核算账户，再由乡镇最后统一汇入县财政专户，以确保基金安全。
十二、监督管理：建立工作监督机制，各经办机构要明确工作职责，落实责任，以人为本开展服务，切实做好城乡居民合作医疗保险工作。卫生部门要加强对定点医疗机构的服务质量进行督导，建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理；县政府督导室、县效能办和县纠风办要定期或不定期对各级合作医疗保险经办机构和各定点医疗单位的城乡居民合作医疗保险工作进行督查。
十三、奖惩考核：建立工作考核机制，每年由县政府对各乡镇政府的城乡居民合作医疗保险工作实绩进行年度工作目标责任制考核，根据考核结果给予奖惩。
十四、有关要求
（一）各乡镇要根据县政府的统一安排，切实加强领导，健全机构，强化责任，精心组织，要及时召开动员大会、党员大会、村两委和村民代表大会，充分利用广播、电视、横幅标语、宣传手册、典型事例等多种形式，深入开展城乡居民医疗保险宣传活动和筹资动员工作，并将参保任务层层分解，落实到片、到村、到人。
（二）进一步落实城乡居民合作医疗保险年度工作目标责任制，强化责任追究。各乡镇党政“一把手”对城乡居民合作医疗保险工作负总责，要明确具体责任人，并把筹资工作列入乡镇驻村干部工作绩效考核。
（三）各乡镇要充分认识城乡居民合作医疗保险工作的重要性，认真做好筹资工作，确保按时完成参合任务。县卫生行政部门要发挥职能作用，当好政府参谋，加强业务指导和政策宣传，提高服务质量，切实方便群众就医。县新闻单位要开辟城乡居民合作医疗保险工作专栏，积极做好宣传报道工作。
十五、本通知自2011年1月1日起实施，原有《苍南县城乡居民合作医疗保险制度实施细则》（苍政发〔2008〕211号）的相关规定与本通知内容不一致的，以本通知为准。
十六、本通知的具体规定由县合医办负责解释。