医学案例分析

Question

患者女性，53岁，农民，1991年7月27日入院。心慌、气短16年，近10天加重，伴有发热，咳痰，呕吐。

现病史

该患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。入院前10天，又因着凉感冒、发热、寒战、咳嗽，咳黄色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困难逐渐加重，胸闷、恶心伴有呕吐，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状逐日加重，痰量增多，高烧不退，食欲差，尿量明显减少，故来院就诊。

22年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。体检：体温39℃，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压13.3/9.3kPa（100/70mmHg）。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺散在大小水泡音及痰鸣音，心尖搏动在左第五助间锁骨中线外1.5cm，心界向左扩大，心率120次/min，节律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流实验阳性，脾在肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++）。

实验室检查：RBC 4.80×1012/L，WBC 12.8×109/L，中性细胞 85％、嗜酸性细胞2％、淋巴细胞13％，Hb110g/L，血小板80×109/L。血沉 26mm/h，抗"O">500单位。 PaO2＝10.8kPa（81mmHg），PaCO2＝8kPa（60mmHg），〔HCO3-〕＝23mmol/L，BE＝-6mmol/L，pH＝7.23。尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L，非蛋白氮（NPN）46mmol/L。心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，两心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。

入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温 38℃，血压6.1/1.9kPa（46/14mmHg）。立即进行抢救，6h后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，测得凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝实验阳性，血小板40×109/L。抢救无效死亡。

思考题：

1.找出病理过程，分析其主要发生机制。

2.分析各病理生理学改变之间有何关系。

Answer 1

　　第一段：心慌，气喘，下肢轻度浮肿，休息后有缓解。表明出现劳力型心力衰竭，治疗后有受凉加重。不能平卧，病情加重 水肿更加明显。开始出现端坐呼吸。
　　二三段：化验结果。解释了病因，患者患有风湿病，收缩期吹风样杂音主要见于风湿性二尖瓣关闭不全，舒张期隆隆样杂音风湿性二尖瓣狭窄，
　　“呼吸急促，端坐位，口唇发绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀”表明了端坐呼吸开始加重，机体出现了缺氧的症状。
　　“两肺散在大小水泡音及痰鸣音”出现了轻度的肺水肿。
　　血沉 26mm/h，抗"O">500单位。 PaO2＝10.8kPa（81mmHg），PaCO2＝8kPa（60mmHg），〔HCO3-〕＝23mmol/L，BE＝-6mmol/L，pH＝7.23。尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L，非蛋白氮（NPN）46mmol/L 上述指标说明了机体的风湿处在活动期，氧分压降低，二氧化碳分压升高。出现呼吸性酸中毒 BE为负值，合并代谢性碱中毒。代谢性碱中毒造成了高血钾症，肾脏的功能受到了影响。
　　最后一段：患者的肺水肿加重，表明心力衰竭已经达到晚期，右心的负荷过重导致肺动脉高压所致。血压进行性降低，加上上述机体出现酸中毒等症状，机体的供血供氧不充足 使血液处于高凝状态，出现了弥散性血管内凝血(DIC) 导致了如下的症状 “片状紫斑与点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体（胃出血），测得凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝实验阳性，血小板40×109/L。抢救无效死亡（死于休克以及DIC）”
　　希望对你有帮助，呵呵

Answer 2

去问问专业的医院医生
打探一下哪家医院看这个病在行？
在这里问这么专业的问题 收到的效果不高