目的：分析小肾癌（直径≤100px）的临床及组织学特点，为保留肾单位手术的安全性、有效性及判断预后提供理论依据。
方法：回顾性分析2000年5月至2014年10月收治的490例小肾癌患者的病理资料，记录肿瘤大小、病理类型、Fuhrman分级、病理分期、肿瘤多灶性、静脉瘤栓、肿瘤假包膜、出血坏死，远处转移等特点。结果 肿瘤直径0.6～100px，平均（3.2±0.6）cm。透明细胞癌 422例（86.1），嫌色细胞癌32例（6.5），乳头状癌23（4.7），混合细胞及其他少见型13例（2.7）。422例透明细胞癌中FuhrmanⅠ级27例 ，Ⅰ～Ⅱ级157例，Ⅱ级 210例，Ⅱ～Ⅲ级21例，Ⅲ级 7例，Ⅳ级0例。多灶性肿瘤18例（3.7），伴肾静脉瘤栓6例（1.2）。326（66.5）例肿瘤有完整的假包膜，厚度为0.2～1.0mm。肿瘤浸润而未穿透假包膜82例（16.7），穿透假包膜11例（2.2），侵犯包膜外脂肪9例（1.8），伴出血坏死240例（48.9），同时性肺转移3例（0.6）。Logistic 回归分析显示肿瘤浸润和穿透假包膜与Fuhrman Ⅱ～Ⅲ和Ⅲ分级及肿瘤直径相关(P=0.04)，肿瘤大小与组织学分级和肾包膜侵犯相关(P=0.02)，而与肾静脉瘤栓和多灶性之间不相关(P=0.35)。
结论：绝大部分小肾癌为高分化、低恶性，但极少数可侵犯肾周脂肪甚至早期出现远处转移，具有明显的异质性。大部分小肾癌具有明显的假包膜，直径＞3.0 cm且Fuhrman高分级的肿瘤更容易侵犯假包膜甚至肾周脂肪，保留肾单位手术应同时切除肿瘤表面的脂肪组织。
对象与方法
490例小肾癌病理及临床资料，其中肿瘤大体表现、病理学类型、Fuhrman分级、肿瘤假包膜、局部侵犯等情况均来自存档病理学报告。
一、临床资料
本组490例，男367例，女123例，年龄17～85岁，平均（62.7±11.4）岁。患者术前均经B超、CT及强化或MRI检查，遗传性肾癌患者均未纳入本研究。临床表现为肉眼血尿28例，镜下血尿 78例，腰部不适46例，体检或其他疾病检查发现338例。其中3例患者术前胸片或胸部CT发现肺脏多发结节，诊断为肾癌肺转移。肿瘤直径0.6～100px，平均（3.2±0.6）cm，其中＜50px 37例, 2.0～75px 110例，3.1～100px 343例。多灶或多发性（所有肿瘤直径均＜100px）肿瘤18例。490例中行保留肾单位手术132例，根治性肾切除术358例。
二、病理资料
大体病理检查观察肿瘤部位、切面内部是否有多中心病灶，肿瘤假包膜完整性及假包膜外肾实质浸润，是否合并肾静脉瘤栓和局部肿大淋巴结等。对肿瘤和肿瘤周围肾组织尤其是肉眼观察可疑部位取材，采用10％甲醛固定后常规石蜡包埋连续切片并HE染色，所有标本均由天津市泌尿外科研究所两位病理医生观察分析。肾脏肿瘤组织学分类参照WHO 2004版，FuhrmanⅠ、Ⅱ 级为高分化（G1），Ⅲ级为中分化（G2），Ⅳ级为低分化或未分化（G3）。肿瘤假包膜定义为肿瘤生长挤压周围肾实质及周围增生组织形成致密的膜性组织，主要由正常肾实质及增生的纤维组织构成。肾癌多灶性定义为肾原发肿瘤假包膜外的任何恶性病变，而假包膜内的多结节不作为多灶性。镜下观察假包膜的完整性，肿瘤浸润范围，肿瘤多发、卫星病灶等。完整记录肿瘤大小、病理分期、分级及有无坏死囊变等病理信息。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率()表示，计量资料用均数±标准差表示，组间率的比较采用x2检验和Fisher精确概率法，相关分析应用多因素Logistic回归分析。P0.05 为差异有统计学意义。
结 果
本组小肾癌共490例，病理诊断为透明细胞癌 422例（86.1），嫌色细胞癌32例（6.5），乳头状癌23（4.7），混合细胞及其他少见型13例（2.7）。透明细胞癌中Fuhrman Ⅰ级27例，Ⅰ～Ⅱ级139例，Ⅱ级 228例，Ⅱ～Ⅲ级21例，Ⅲ级 7例，Ⅳ级0例。多灶或多发性肿瘤18例（3.7），伴有肾静脉瘤栓6例（1.2），肿瘤内伴有出血坏死和囊变240例（48.9/）。肿瘤有完整的假包膜326例（66.5），缺乏完整假包膜164例（33.5），其中122例假包膜存在局限性缺损、不连续等，42例无典型的假包膜。根据显微镜下肿瘤与假包膜之间的关系可分为未浸及包膜、浸润包膜和穿透包膜3种。其中肿瘤浸润假包膜82例（16.7），穿透假包膜11例（2.2），侵犯包膜外肾周肪9例（1.8）。肿瘤假包膜厚度为0.2-1mm，镜下典型的假包膜主要由纤维组织构成伴有少量淋巴细胞浸润。术后病理分期为pT1a 475例（96.9）,pT3a15例（3.1）。Logistic 回归分析显示浸润和穿透假包膜与Fuhrman Ⅱ～Ⅲ和Ⅲ分级及肿瘤直径相关(P=0.04)。肿瘤大小与组织学分级和肾包膜侵犯之间有相关性(P=0.02)，而与肾静脉瘤栓和多灶性之间不相关(P=0.35)。
讨 论
目前认为小肾癌（≤4 cm）大多分化良好，临床分期较低，自然生长速度慢且预后较好。保留肾单位的手术（Nephron sparing surgery，NSS）治疗小肾癌安全可靠，复发及死亡率低，一项荟萃分析证实相对于根治性肾切除术，NSS可使术后慢性肾脏病的发生率降低61，死亡率降低19[1]。因此，NSS已经成为T1a期肾癌主要的治疗方法。但小肾癌具有明显的异质性，少数呈浸润性生长早期可发生转移[2]。因此，系统研究小肾癌的组织学特点，筛选小肾癌的复发及进展的危险因素，对合理选择手术方式具有重要的临床意义。
总之，小肾癌具有明显的异质性，大部分有明显的假包膜，属于高分化、低恶性、生物学行为良好的肿瘤，但极少数具有侵袭性生长特点甚至早期可发生转移。手术切除范围应该根据肿瘤假包膜的完整程度、浸润范围、肿瘤多灶性、有无瘤栓和转移等因素综合考虑。