罗教授你好。想问一下透析患者，目前有什么治疗方案可以缓解他们坐立不安的腿吗？我的病人用过安定，现在用溴隐亭，效果不好。最近半年高通透析一个月两次血液滤过，还有一个问题是关于用腓肠肌硬度估算流出水的具体方法和腓肠肌硬度标准！
回答：不宁腿基本是透析不充分，肌肉容易受刺激。这些症状可以用低剂量的加巴喷丁治疗，但根本的解决方法是评估透析的充分性，这可能需要成像来确定血液途径？并适度增加血流速度。如果不能在短时间内做血路检查，能否安排患者尝试2周，每次5小时？如果症状会减轻，透析应该得到更充分的支持。从腓肠肌和股四头肌的紧密度可以间接评估身体体积。如果给病人持续输液，血管内容物会增加，肌肉紧绷度会明显高于正常，可以和我们自己比。继续输液，多余的水变成皮下水肿变浓，挤出凹陷。另一方面，在脱水过程中，皮肤上会出现皱纹，皮肤变薄，肌肉紧绷度降低。可以注意到舒张压的降低。如果继续超滤，肌肉会变软，收缩和舒张压会下降。即使平躺的病人没有任何不适，回家后也需要喝水，休息恢复。残留的肾功能会在两三个月内消失。
问题二：请问罗教授，如果甲状旁腺激素很高，1000多，但是患者没有骨痛，是应该早手术还是等待？(休克疗法一年以上)
答：仅从iPTH测试值，不能确定患者的骨代谢属于高转运、正常转运甚至低转运。各种品牌检测中使用的抗体靶针对的是甲状旁腺激素分子的不同部位，而甲状旁腺分泌的真正完整的84种氨基酸半衰期只有4分钟，而且很快被切割成不同长度的分子。只有少数在‘N’端含有第一个丝氨酸的分子能直接与受体结合。另一个重要的想法是，2012年，一个德国研究小组报告了“氧化”甲状旁腺素。分子的第8位和第18位是蛋氨酸。每个甲硫氨酸中包含的两个硫可以是未氧化的、单氧化的或双氧化的状态。氧化会影响分子折叠，不能与受体结合。鼓励大家搜索‘Hocher’。《四代甲状旁腺一说》中有图片清晰显示。研究组用分离柱处理后发现，每个患者，甚至健康人的血液中，非氧化型iPTH与氧化型IPTH的比例有很大差异。平均而言，34%的健康人是完整的和未氧化的分子，它们具有重要的功能。低至7%的血液透析患者是有效的、完整的和未氧化的PTH分子。另外，多年的文献表明，不同的种族，不同的饮食文化，骨代谢是不同的。最好的判断方法是做骨活检，了解骨代谢的真实状态，以免误诊。现在越来越多的肾病患者接受经济的治疗，在中国建立适合中国人的治疗理念更为迫切。过度使用活性维生素D或手术抑制甲状旁腺会促进血管钙化，可能增加脑梗和心肌梗死的风险。目前可用的策略是全方位的。最重要的是预防。越快越好。甲状旁腺激素升高后，需要帮助判断骨代谢的状态，并考虑患者的饮食是否富含磷，是否有慢性炎症(可能有较高比例的氧化分子)，是否有骨关节疼痛。如果碱性磷酸与甲状旁腺激素同步升高，可能处于高转运状态。如果碱性磷酸酶正常或没有明显升高，患者一般没有症状。即使iPTH值升高，他们也可以与患者沟通，避免摄入不必要的含磷添加剂的食物。比如方便面、加工肉类等。从这方面入手，患者、家属和人民的健康都会得到改善。如果iPTH和碱性磷酸酶长期处于上升状态，患者有疼痛，甲状旁腺部分切除术会改善指标和症状。如果没有症状，困难在于决定治疗目标。必要时，我一般长期使用活化维生素D，使碱性磷酸酶降低到正常值以上10~20%左右。考虑到骨代谢缓慢，生化指标的使用侧重于正确的趋势，迫切需要根据患者的需求、参与和条件制定出个性化的管理？并根据新的发现进行调整。
问题三：再请教罗教授，如何平衡残肾保护和钠水潴留的关系？因为有些患者觉得水越多，需要的尿就越多。另外，尿毒症患者使用利尿剂增加尿量是否有效？如何选择利尿剂？谢谢你
回答：其实患者的理解是部分正确的。避免过度超滤，保持血压稳定和肾脏循环供血，维持残余肾功能。我向病人解释说，就像洗衣服一样，衣服没有水和洗涤剂是洗不干净的。残留的肾功能不足以稳定健康，但可以同时使用袢利尿剂呋塞米来帮助排出多余的水分。根据患者对钠水限制的依从性和身体容量，调整剂量：40、80、120、160，甚至240mg，早餐一次，必要时午餐再一次。如有必要，可加入2.5，5，至10毫克的美托拉宗，早上服用一片以增强效果。这样透析过程重在排毒，顺便适当超滤可以稳定血压和患者生活质量，两者兼顾。把握时机，指导低钠和水的摄入，当患者每日尿量少于t时，停止利尿剂
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