周围神经损伤(peripheral nervein juries，PNI)是周围运动感觉和植物神经，由于外伤感染受压中毒缺血和营养代谢障碍，而形成各种类型各种程度的损伤和疾病其最主要的病理变化，是神经受损造成断裂远端轴索和髓鞘自近及远产生变性碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2~3周内变性过程完成，神经的兴奋和传导功能丧失
如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管，其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延伸，形成神经再生过程，速度为1~2mm/天神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望
各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整
周围神经损伤按Seddon的观点分为三类:①神经失用(neurapraxia);②轴突断裂(axonotmesis);③神经断裂(neurotmesis)三者的特征如下(表9-2-1):
表9-2-1三种周围神经损伤的特征
二功能评定
1.Tinal征即神经干叩击试验，是检查神经再生的一种简单方法当神经轴突再生，尚未形成髓鞘之前，对外界的叩击可出现疼痛放射痛和过电感等过敏现象沿修复的神经干叩击，到达神经轴突再生前缘时，患者即有上述感觉定期重复此项检查，可了解神经再生的进度
2.感觉恢复的测试两点辨别觉测试和皱纹测试，是检测周围神经完全损伤后感觉恢复的好方法
(1)两点辨别觉测试:两点辨别觉测试提供了感觉恢复的定量测试方法它是应用带有钝尖的卡钳测量，无疼痛感卡钳在患者皮肤上随机轻轻使用，以帮助治疗师检测出皮肤神经支配和失神经的区域远端手指辨别两点的正常距离是2~4mm，两点辨别觉大于15mm，表示触觉丧失(感觉缺失)
(2)皱纹测试:是另一项有临床意义的测试它是将患者的手浸泡在42.2℃的清水中20~30min，直到出现皱纹此时，擦干患者的手，按0°~3°分级，照相0°表示缺乏皱纹，3°表示正常皱纹皱纹测试为新近周围神经部分和完全损伤的手的神经支配，提供了一个客观的测试方法引起皱纹的生理机制还不清楚测试对外伤患者是不合适的无论如何，测试能有助于确定感觉再生的速度，提供失神经的记录图形
3.电生理学评定对判断周围神经损伤的部位范围性质程度和预后等均有重要价值在周围神经损伤后康复治疗的同时，定期进行电生理学评定，还可监测损伤神经的再生与功能恢复的情况常用的电生理学检查方法有”
(1)直流感应电检查法:通常在神经受损后15~20天即可获得阳性结果观察指标有:兴奋阈值，收缩形态和极性反应等其情况如表9-2-2
表9-2-2直流感应电刺激神经肌肉的反应
(2)强度-时间曲线检查法:通常在神经受损三天后即可获得阳性结果观察指标有:扭结，曲线的位置，时值和适应比值等正常部分失神经支配和完全失神经支配的I/t曲线形状，如图9-2-1
图9-2-1几种类型的I/t曲线
(3)肌电图检查法:将肌肉兴奋时发出的生物电变化引出放大，用图形记录出来一般可比肉眼或手法检查早1~2个月发现肌肉重新获得神经支配正常情况下，肌肉在松弛时，是静息状态，无波形出现轻收缩时呈现单个及多个运动单位电位肌肉最大收缩时，多个运动单位电位密集，互相干扰，呈干扰相周围神经完全损伤早期，其所支配肌肉可完全无电位活动2~4周后，可出现失神经的纤颤电位和正向电位，试图做肌肉收缩时，亦无运动单位电位出现神经再生后，失神经的纤颤电位和正向电位逐渐消失，恢复新生电位，少数单个运动单位电位，最后恢复运动相以至干扰相若神经长期未获再生，随着肌纤维被纤维组织所代替，失神经的纤颤电位和正向电位亦消失如果运动单位电位数量渐增，说明神经再生过程在继续;如果数量不增，则提示预后不佳，应考虑手术干预
(4)神经传导速度的测定:利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离
以此可以判断神经损伤的部位，神经再生及恢复的情况既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定对于周围神经损伤是最有用的一项检查正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40~70m/s神经部分受损时，传导速度减慢神经完全断裂时，神经传导速度为0
(5)体感诱发电位(SEP)检查:当刺激沿周围神经上行至脊髓脑干和大脑皮质感觉区时，在头皮记录的电位，具有灵敏度高定量估计病变定位测定传导通路重复性好的优点(其具体用法参见《康复疗法评定学》)
4.运动和感觉功能恢复的评定
(1)运动功能恢复的评定(表9-2-3)
(2)感觉功能恢复的评定(表9-2-4)
表9-2-3周围神经损伤后的运动功能恢复等级
表9-2-4周围神经损伤后的感觉功能恢复等级
5.预后的预测
上述介绍的一些常规电诊断技术虽然设备技术并不复杂，但确能很好地估计预后凡直流感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反应正常曲线者，病损为神经失用症，多在3个月内恢复;如为部分变性呈部分失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复一般在3~6个月或更长，视轴索断裂的部位高低而定如检查结果为完全变性反应，呈完全失神经曲线则多为神经断裂或严重的轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复如常规电检查结果呈绝对变性反应，表明神经及其所支配的肌肉已完全丧失功能，恢复无望，手术也无能为力但为了确诊，应在一个月内重复检查2~3次，以免因误差而造成误判
另外，也可通过临床表现预测恢复过程
(1)皮肤表现:随着水肿消退，侧支血管生长，循环系统逐渐恢复正常，皮肤的颜色和质地有所改善
(2)出现原始的保护性感觉:对疼痛温度压力和触碰的总的认识
(3)麻刺感(Tinal’s征):沿着损伤神经由远至近地轻叩，以探查恢复如果患者感觉麻刺远至假设的损伤部位，表示神经再生;如果在损伤处感觉疼痛，表示神经瘤形成
(4)发汗:随着植物神经系统副交感神经的再生，汗腺恢复功能
(5)辨别觉:更多精细感觉，如识别和定位触觉本体感觉立体觉肌肉运动觉以及两点辨别觉，在此时应有所恢复
(6)肌肉张力:随着神经再生至肌肉组织的运动终板，肌肉的软弱程度减轻，肌张力增加
(7)随意运动功能:患者首先在消除重力的情况下活动肢体，随着肌力的增加，肢体可能进行关节全范围的活动此时，可开始分级锻炼