求助：胰头部实性占位性病变：胰头Ca可能主胰管扩张

Question

求助：姥爷今年82了，个字高，原来体重有180斤，因为一直有胃窦炎的毛病，再加上可能岁数也大了，所以，现在比较瘦，也就有90斤左右了，从过年后到现在吃饭一直不怎么吃，多好吃的也不想吃，我妈怕有其他的毛病，就带姥爷到医院做了检查，检查所见是这样的：肝脏大小形态正常，表面光滑，实质呈均匀中等回声，管道系统走形自然、清晰，门静脉主干不宽，内径1.3cm。CDFI：肝脏血流未见异常。胆囊大小形态正常，约6.85*2.3cm,壁不厚，腔内未见异常回声。胆总管内径0.8cm，肝内胆管无扩张。上腹部扫查：胰头部可见一4.5*3.2*2.9cm的低回声肿块，形态不规则，边界不清，外侧与十二指肠壁分界不清，并见十二指肠圈扩大，主胰管显著扩张，内径8-9MM,胰头部胰管较迂曲，胰体、尾部实质变薄。脾不大，实质回声均匀。检查结论；胰头部实性占位性病变：胰头Ca可能主胰管扩张。家里一看这种情况就着急了，不知道这个到底是不是癌症，所以，请高人给看一下，应该吃什么样的药能抵制这种病。万分感谢！

Answer 1

不是胰腺炎，胰腺炎通常是大量饮酒或暴饮暴食后出现，表现为剧烈腹痛，严重的胰腺炎可以出现腹部蓝斑，休克症状。胰腺炎一般不需要手术，只有严重的需要手术。
你父亲的表现非常符合胰头癌的表现：中老年，肝内、外胆管扩张，胆总管扩张，胰管扩张，身体黄染（是胰头癌阻塞胆管系统所致），并且有B超证实。胰头癌需要以手术为主的综合治疗。
建议立即到正规医院普外科（有的医院是肝胆外科，腹部外科）就诊。

附注：胰头癌和胰腺炎的有关资料
胰腺炎：
胰腺炎是指胰腺组织所发生的炎性病变。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为单纯水肿型胰腺炎及出血坏死型胰腺炎2种类型。后者病情凶险，合并症多，死亡率高。

胰腺是人体第二大消化腺体，是消化作用最强的器官。它所分泌的胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。

在正常情况下，族管和胆管虽然都经过一条通道流入十工指肠，但由于胰管内的压力高于胆管内的压力，胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高，如结石，肿瘤阻塞，胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织，此时，胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂，可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时，细菌可释放出激酶将胰酶激活，同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶，此酶消化活性强，渗透入胰腺组织引起自身消化，亦可引起胰腺炎。

胰头癌和胰腺癌
胰腺癌的早期表现：
1. 腹部不适：约60％患者早期有上腹部不适，极易与胃肠和肝胆疾病的症状相混淆。
2. 腹痛：约40％～70%胰腺癌患者以腹痛为最现出现的症状，引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1～2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经结、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。
3. 黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30%左右。由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性，黄疸可早期出现，但不是早期症状，大便的颜色随着黄疸加深而变淡，终于呈陶土色，小便色愈来愈浓，呈酱油色，多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。
4. 胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。
5. 消瘦与乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。
6. 发热：绝大多数患者病期中均有不同程度的发热，间歇性低热常不引起注意。胆道感染时可出现寒战高热。
7. 血栓性静脉炎：是胰腺癌的特殊表现，约15％～25％患者在病期中出现血栓性静脉炎，最常见为发生于下肢的血栓性静脉炎。

什么情况需及时就诊：
早期的胰腺癌多没有特异性的症状和体征，实验室及其它检查结果也缺乏特异性，故常延误诊治。为了做到早期诊断，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应及时就诊并想到胰腺癌的可能：
1. 若有若无的上腹部痛或原因不明的顽固性上腹部、腰背痛。
2. 不明原因的厌食及消瘦。
3. 不明原因的进行性阻塞性黄疸。
4. 脂肪泻。
5. 反复发作性胰腺炎。
6. 无明显诱因出现忧郁型精神病。
7. 有可疑胰腺癌的症状，近期出现糖尿病者。
8. 不明原因的下肢血栓性静脉炎。

各种检查方法与注意事项：
1. 体格检查：体格检查的目的是检查有无肉眼可见的黄疸、左锁骨上淋巴结转移，检查有关的一些症状，如肝大、胆囊肿大、上腹部肿块等。
2. 实验室检查：
1) 一般实验室检查：胰头癌病例因胆道下端梗阻，血清胆红素可显著增高，主要为直接胆红素含量增高，其它如血清淀粉酶升高，空腹血糖升高等，但均无特异性。
2) 特殊实验室检查：近年来国内外都在努力寻找胰腺癌特异性抗原物质，如癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9、胰腺癌特异抗原（PaA）和白细胞粘附抑制试验（LAIT）等，其中以CA19-9阳性率较高。目前临床上所用的各种抗原对胰腺癌虽有一定阳性率，但都不具有特异性，仅能供临床参考。华山医院胰腺癌诊治中心通过联合测定CA19-9、CA242、CA724、CA125等四种胰腺癌标志物，发现可以明显提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，结合B超及CT可作为胰腺癌的筛选检查。
3. 影像学检查：
1) B超：是疑为胰腺癌病人首选的检查方法，本法可以早期发现胆道系统扩张，也可发现胰管扩张，对肿瘤直径在1cm以上者有可能发现，发现直径2cm的肿瘤可能性更大。本法的好处不仅安全无创、方便，而且可以反复多次追随检查。对于高危年龄组病人，有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，即可用本法作筛选，发现可疑而不能肯定时，可进一步做CT检查。
2) CT：对疑为胰腺癌病人也可选用CT作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超，诊断准确率可达80％以上，所接受的X线剂量很小，是安全的方法。可以发现胰胆道扩张和直径在1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移、肝内转移以及观察有无腹膜后癌肿浸润，有助于术前判断肿瘤可否切除，由于它有这些优点，虽检查费用较贵，仍为医师们所乐于采用。近年来，华山医院将螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360度的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
3) 磁共振成像（MRI）：可发现大于2cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果并不优于CT。磁共振血管造影（MRA）结合三维成像重建方法能提供旋转360度的清晰图像，可替代血管造影检查。MRCP（磁共振胰胆管造影）可部分替代侵袭性的ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），有助于发现胰头癌。
4) X线检查：行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受胰头癌浸润和推移的影像。选择性腹腔动脉造影（DSA）对胰腺癌有一定的诊断价值。ERCP对胰腺癌诊断的敏感性和准确性可达95％，因为是创伤性检查，故仅在B超和CT不能确诊时采用，通过ERCP还可采集胰液或刷取细胞进行检查。正电子发射断层摄影（PET）对胰腺癌亦有较高的检出率，可惜检查费用昂贵。
5) 放射性核素胰腺显像：用75Se-蛋氨酸作胰腺显像剂对较大的胰腺癌有一定诊断价值。
4. 其它检查：
1) 胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床应用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。
2) 细针穿刺细胞学检查：在B超或CT的引导下行细针穿刺细胞学检查，80％以上可获得正确的诊断。

各种治疗方法与优缺点：
1. 手术治疗：
根治性手术：目前仍是胰腺癌唯一有效的治愈方法，但手术复杂、创伤大、并发症发生率高。
胰头癌：主要有胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）以及扩大的胰十二指肠切除术。其中Whipple术是胰头癌最经典的根治手术方式，切除范围一般包括远端部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下端，清扫胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。PPPD术保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；另外不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简单，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者；另外，临床上可发现该手术后有少数病人发生胃潴留。胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近的门静脉和肠系膜上动静脉，以往许多学者将肿瘤是否侵及肠系膜血管、门静脉作为判断胰腺癌能否切除的标志，因此切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围手术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行扩大的胰十二指肠切除，将肿瘤和被累及的血管一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。但该术式是否能提高生存率尚有争论。由于扩大的胰十二指肠切除手术创伤大、时间长、技术要求高，可能增加并发症的发生率，故应谨慎选择。
胰体尾癌：有单纯胰体尾切除术、扩大的胰体尾切除术以及联合脏器切除术。
全胰切除：胰腺癌行全胰切除术式基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，故应严格掌握适应症，只有全胰癌才是绝对适应症。
内引流手术：
单旁路手术：胆肠吻合，主要有胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合及胆总管空肠吻合术。优点可以引流胆汁，解除黄疸，为放化疗做准备；缺点是部分患者将来可能会出现十二指肠梗阻，且无法解决胰液引流问题。
双旁路手术：胆肠＋胃肠吻合，适用于十二指肠梗阻患者。优点可以解除十二指肠梗阻；缺点是胰液缺失，消化功能降低，内外分泌功能受影响。
三旁路手术：胆肠+胃肠+胰肠吻合。优点是胰液问题得到解决；缺点是手术相对复杂，难度高，且术后胰瘘问题存在。
外引流手术：
胆囊造瘘或胆总管T管引流术：在用于肿瘤无法切除的患者中，操作简单，引流效果确切。在用于根治手术前准备中，除可改善肝肾功能、改善凝血功能、减少感染机率、提高免疫能力外，还可在术中初步探查肿瘤，明确能否行二期根治性手术。
内镜下鼻胆管或内支架引流（ERCP+ENBD）：优点是创伤小；缺点是术后胆管周围水肿严重，增加二期手术难度，且因术中导丝、导管或支架反复通过肿瘤部位，可能引起肿瘤转移。
PTCD或 ITCD：一般用于全身情况比较差、不能耐受手术或无法行ERCP的病人，引流效果不确切。
2. 化疗：
静脉化疗：常用的化疗药物有5-Fu、丝裂霉素、顺铂等，近年来健择作为胰腺癌的一线用药开始应用于临床，取得比以往药物更好的疗效，但无论是单药还是联合用药，静脉化疗总体效果并不理想。
介入化疗：华山医院在国内率先将介入化疗应用于胰腺癌的治疗中，发现可增加局部药物的治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用。同时我们根据多年的临床实践，发现介入化疗不仅可以提高胰腺癌的术后辅助治疗效果，而且在术前应用还可提高大胰癌的手术切除率，延长病人的生存期，是首选的辅助治疗方法。
3. 放疗：可用于术前或术后，尤其是对不能切除的胰体尾部癌，经照射后可缓解顽固性疼痛。
4. 免疫治疗：肿瘤的发生发展伴随着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外，因此，提高患者的免疫力也是治疗胰腺癌的一个重要环节，通过免疫治疗可以增加患者的抗癌能力，延长生存期。常用的药物有：胸腺肽、IL-2、高聚金葡素、干扰素及肿瘤坏死因子等。
5. 基因治疗：基因治疗是肿瘤治疗的研究方向，目前尚处于实验阶段。
6. 其它治疗：中医中药、热疗、内分泌治疗等均可应用于胰腺癌的治疗，但疗效不确切，一般应用于晚期肿瘤或作为放化疗的辅助措施。

Answer 2

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Answer 3

手术