心内科 风湿性心脏病
姓名
辛XX
工作单位职别
上海饭店副经理
性别
男
住址
上海市凤阳路716号
年龄
60岁
入院日期
2008-3-11，10:00
婚否
已婚
病史采取日期
2008-3-11，10:00
籍贯
山东平原县
病史记录日期
2008-3-11，10:00
民族
汉
病情陈述者
本人
入院类型
门诊
入院方式
平车
入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级
主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。
现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。
营养代谢型态：无异常。
排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400～500ml每日，颜色淡黄。
活动/运动型态：生活不能自理，完全需辅助生活护理。
睡眠/休息形态：夜间不能平卧。
认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。
自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。
角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。
性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。
压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰。
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