住院病历书写应遵循哪些具体要求和内容？

Question

如题所述

Answer 1

病历书写是医疗活动的重要组成部分，它记录了医务人员在诊疗过程中的关键信息。以下是关于病历书写的基本规范:

第一条: 病历包括门急诊和住院病历，由文字、符号、图表、影像等组成，真实、准确、及时且完整。
第二条: 病历书写是通过问诊、查体、辅助检查等获取资料，归纳分析后形成医疗记录的过程，使用中文和医学术语，通用外文缩写需有正式译名。
第三条: 病历要求公正、清晰，表述准确，书写错误需双线划出，不得涂改。
第四条: 住院病历需用兰黑墨水，门急诊病历可使用蓝或黑色油水圆珠笔，特殊情况除外。
第五条: 上级医师有责任审查和修改下级医务人员的病历，确保记录清晰。
第六条: 急救情况下，病历需事后补记，并注明时间。
第七条至第十条: 明确了门急诊和住院病历的具体内容、书写要求，如患者同意书、签名等。

门急诊病历包括病历首页、病历记录和相关检查结果，强调及时性和完整性。住院病历则包括更详细的项目，如住院病案首页、住院志、医嘱单、病程纪录等，每一步都需经医师签名确认。

遵循这些规范，可以确保医疗记录的准确性和可追溯性，对患者的诊疗和医疗决策具有重要意义。

扩展资料

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。