1.病历首页是统计医疗工作质量的重要资料。
2、病历首页的双线以上部分，应由住院处人员于患者入院时填妥；其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：
（1）第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。如经治医师发现所填某项不合要求，应及时更正。
（2）住院日数 入院、出院合计为1天。
（3）诊断 门诊（包括急诊）诊断以住院证所写诊断为依据，入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断，出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断，须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。
（4）确诊日期 指入院后主要疾病确诊的年月日。
（5）并发症 指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病，注明发现年月日。
（6）院内感染 指在住院期间所获感染，写明感染部位及名称种类与发现日期，不包括在院外感染而入院后发生的疾病。
（7）出院时情况 根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化，死亡指病人已住院后死亡（不论住院手续已否办好）。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。
（8）ICD-9编码 每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码，由病室专职人员填写。
（9）损伤、中毒外因 指损伤、死亡、中毒的原因，如意外触电、房屋起火，翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等，不宜笼统写为车祸、外伤等。
（10）手术 写明手术日期、手术名称、手术医师（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级（各专业自定）、手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。现因缺书，此码暂缺。）
（11）病理诊断 指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断，记明报告日期及填明诊断编码。
（12）抢救次数及成功标准 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定≥24小时再出现急危而进行抢救，按第二次抢救计。如经数次抢救，末次抢救无效死亡，则前数次抢救按成功计，末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外，应有特别抢救记录，记明抢救开始时间及经过。
（13）根本死因 指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。
（14）过敏药物 凡现在或过去证明有过过敏反应的药物，均应写明名称，须用红笔注明。
（15）传染病应填写传染病报告卡（画钩），交保健室。本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤，均应填写肿瘤报告卡（画钩），登记后交病案室。
（16）诊断对照 ①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。②未定，两次诊断中至少一次未确定。
（17）病历质量评定 由医院指定专家负责审定，根据三级医院评定标准评定。
（18）病案可作教学、科研、其他用途者，由病案室制作特别索引，须随访者应注明随访期。
（19）各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。
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