十个常用护理诊断及措施

Question

如题所述

Answer 1

一、护理诊断：躯体移动障碍
【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1. 不能有目的的移动躯体；
2. 强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】
1. 与体力和耐力降低有关；
2. 与疼痛和不适有关；
3. 与意识障碍有关；
4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关；
5. 与骨折有关；
6. 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
【预期目标】
1. 病人卧床期间生活需要能够得到满足；
2. 病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常；
3. 病人在帮助下可进行活动；
4. 病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1. 评估病人躯体移动障碍的程度；
2. 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果；
3. 指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动；
4. 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动；
5. 在移动病人时保证病人安全；
6. 预防不活动的并发症，如：
⑴ 保持肢体功能位；
⑵ 协助病人经常翻身，更换体位；
⑶ 严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩；
⑷ 适当使用气圈、气垫等抗压力器材；
⑸ 鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽；
⑹ 采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。
7. 指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
二、护理诊断：自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1. 与体力或耐力下降有关；
2. 与意识障碍有关；
3. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关；
4. 与骨折有关；
5. 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定；
6. 与卧床有关；
7. 与精神障碍有关。
【预期目标】
1. 病人能够安全地进行自理活动；
2. 病人能恢复到原来的生活自理水平；
3. 病人卧床期间生活需要能够得到满足；
4. 病人能够达到最佳的自理水平。
【护理措施】
1. 评估病人的自理能力；
2. 备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方；
3. 协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）；
4. 提供病人适合就餐的体位；
5. 保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力；
6. 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生；
7. 鼓励病人逐步完成各项自理活动。
三、护理诊断：皮肤受损（一度压疮）
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1. 表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ度的压疮、烧伤、烫伤、冻伤；
2. 皮肤全层受损：Ⅱ度的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1. 与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）；
2. 与局部持续受压有关（截瘫、牵引、固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）；
3. 与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）；
4. 与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）；
5. 与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）；
6. 与皮肤水肿有关；
7. 与恶液质有关；
8. 与放射治疗有关；
9. 与皮肤感觉障碍有关；
10. 与瘙痒有关。
【预期目标】
1. 破损皮肤不出现继发感染；
2. 不出现新的皮肤损伤；
3. 破损皮肤愈合；
4. 病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1. 评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）；
2. 讲解皮损处护理要点：
⑴ 保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵ 出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶ 关节处皮损需严格限制局部活动。
3. 预防发生皮损的护理措施：
⑴ 定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵ 衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶ 指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；
⑷ 指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸ 老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
① 内衣裤、鞋袜选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
② 增减衣被及时、适宜；
③ 使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
④ 严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹ 皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺ 向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
四、护理诊断：有皮肤受损的危险（有压疮的危险）
【预期目标】
1. 病人（家属）能识别造成皮肤损伤的危险因素；
2. 病人（家属）能复述皮肤自护的方法；
3. 病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】
请参考 皮肤受损 的相关内容。