病例书写主要从身体症状、疑似原因、病情发展和演变、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等几个方面来写。下面将具体详解现病史模版。
现病史书写：
患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素、体位关系），病情发展与演变，伴xx（伴随症状及其特点）。有xx，无xx、xx（有鉴别意义的阴性症状）。
【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于（时间）在xx医院就诊，行xx检查，示xx（检查结果），xx药物治疗（有无遵医嘱），疗效一般（症状未缓解）。【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。
备注：
1、时间需用阿拉伯数字，如：3天、2年。
2、症状按照从头到脚的顺序，最多3个一起写，比如：无反酸、烧心、嗳气，建议同类型的放到一起。
3、患者自己描述的检查、手术、结果等需用“”（既往史里也是这样）。
4、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。
5、现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。
6、诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。打括号和不打括号我都见过，个人习惯打括号。
7、现病史书写里，个人认为可能会遇到最大的困难是【症状特点的描述】，因为写着写着发现自己这个忘记问了，那个忘记问了，有鉴别意义的症状也容易忘记问。
8、现病史是围绕主诉展开的，没什么关系的不用放上来，比如高血压那些（注意：要是有关系，高血压也要放上来）。
现病史书写举例：
主诉：便血、呕血3天
现病史：患者于3天前疑似因发热服用布洛芬出现便血，暗红色，稀烂便，1天5次，每次约200ml，中途呕血1次，鲜红色，血中有胃内容物，约300ml，伴肚脐上方腹胀。患者面色苍白，有头晕、乏力、口渴，有心悸、反酸，尿量减少。无口腔溃疡、头痛、意识不清，无咳嗽、咳痰、气促，无胸闷、胸痛，无烧心、嗳气、里急后重。
患者为求进一步诊治，于1天前来我院急诊就诊，行“血常规”，示“Hb 103g/L”，拟“消化道出血”收入我科。患者自起病以来，胃纳、精神差，睡眠可，大小便如上所述，体重体力无明显变化。